甲状腺结节的前后径与横径比值对其良恶性诊断价值的Meta分析

胡如英，莫文魁，杨晓霞，王国平，黄国强，黄一波

（浙江中医药大学附属第二医院 普通外科，浙江 杭州 310005）

甲状腺结节在临床上较为常见，发病率近年来具有上升趋势[1-2]。早期发现甲状腺结节并鉴别其良恶性对临床治疗决策具有重要意义。目前甲状腺结节常规检查方法有B超或CT。Kim等[3]首次提出甲状腺结节的前后径与横径比值（anteroposterior diameter to transverse diameter ratio，A/T）＞1能提示甲状腺结节的恶性可能。然而，随着相关研究的增多，国内外的研究结果并不统一[4-7]。因此，本研究通过搜集国内外甲状腺结节经B超或CT检查的诊断性研究，对A/T≥1考虑为恶性结节的诊断价值进行Meta分析，为临床提供可靠的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

选取PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国知网、维普、万方等数据库，检索2017年7月前发表的有关评价A/T≥1对于恶性甲状腺结节诊断的诊断性研究。其中结节前后径是指横切面或纵切面测得的前后径，结节横径是指横切面测得的左右径或纵切面测得的上下径中较大者，前后径与横径的比值=前后径/横径。英文检索词包括：thyroid、thyroid nodules、anteroposterior、transverse diameter、Meta analysis、shape、anonymous、prospective、random、blind、diagnosis。中文检索词包括：甲状腺、甲状腺结节、前后径、左右径、纵横比、良性、恶性、荟萃分析、前瞻性、随机、盲法、诊断。

1.2 文献纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴ 术前均行甲状腺B超或CT检查；⑵ 均行细针穿刺活检或手术切除，有病理结果作为金标准；⑶ 诊断性研究，包括随机或盲法研究；⑷ 原始文献给出数据充分，可以做四格表。

1.2.2 排除标准 ⑴ 甲状腺术后复发结节；⑵ 合并甲状腺功能亢进者；⑶ 摘要、综述、评论、信件、社论、病例报道；⑷ 文献无法提供研究所需的原始数据；⑸ 无最终病理诊断的文献；⑹ 重复发表的文献；⑺ 病例对照研究。

1.3 数据提取

由2名研究者对纳入文献的全文进行阅读后，按照预先设计的数据资料提取表提取数据。主要包括：⑴ 一般资料（第一作者姓名、发表年限、文献类型、样本量、检测方法）；⑵ 主要指标（检查方法，金标准诊断方法，前后径与左右径比值，总结节数，良性结节，恶性结节等）；⑶ 次要指标（结节大小，恶性类型，良性类型等。意见不一致通过第三者协商解决）。

1.4 纳入研究的风险偏倚及临床适用性评估

使用诊断准确性研究量表评价工具2（QUADAS 2）[8-10]对纳入的文献进行质量评价。该工具包括病例选择、待评价诊断方法、对照诊断方法、病例流程和进展情况等4个部分，每个部分都进行偏倚风险的评估，前3个部分同时进行临床适用性的评估。意见不一致时通过第三位研究者进行讨论决定。本研究中所谓“盲法”是指“待评价试验的结果判读是在不知晓金标准试验结果的情况下进行的”。

在偏倚风险评估中，每个部分均纳入一些标志性问题，评价者根据各纳入研究的具体情况，每个问题用“是”，“否”，“不清楚”来评价。整理好所有标志性问题结果，综合评定各纳入研究在本部分偏倚风险情况。如所有标志性问题评价均为“是”，该研究在本部分偏倚风险低；如所有标志性问题均为“否”或者仅有“否”和“不清楚”，则该研究在本部分偏倚风险高；如标志性问题中仅有“是”和“否”或者仅有“是”和“不清楚”，在该研究在本部分偏倚风险不确定[11]。

在临床适用性方面，评估各项纳入研究在每个部分的临床适用风险度，用“低”，“高”或“不确定”来评价，分别代表纳入研究在各个部分临床适用风险度低、高、不确定[11]。

1.5 Meta分析

1.5.1 异质性分析 研究主要参考诊断试验Meta分析手册[12]，通过Meta-Disc（1.4版本）软件[13]对文章进行异质性检验和统计分析。计算合并效应量，即：敏感度，特异度，阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR），阴性似然比（positive likelihood ratio，NLR），诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）。绘制综合受试者工作特征曲线（SROC）曲线和曲线下面积（AUC）分析评价诊断试验的准确性。通过95%的可信区间（95%CI）来评价本研究的精确度。⑴ 通过敏感度对数和（1-特异度）对数之间使用Spearman相关系数来验证是否存在阈值效应引起的异质性。如为正值且P＜0.05，则存在阈值效应引起的异质性[13]。⑵ 用χ2检验来评价文献的非阈值效应所引起的异质性。P≤0.01表示纳入研究间存在非阈值引起的异质性，P＞0.01表示纳入研究间不存在非阈值引起的异质性。进一步根据χ2检验结果计算I2，定量分析纳入研究间因非阈值效应所致的异质性。若I2=0，表示不存在异质性；0＜I2≤25%表示存在极低异质性，25%＜I2≤50%表示存在中度异质性，I2＞50%表示存在高度异质性[14]。

1.5.2 异质性来源分析 采用Meta-Disc 1.4软件进行分析。⑴ 逐一去除各单项研究后，对剩余研究行敏感性分析，按上述方法生成剩余研究的合并敏感度和特异度，评价纳入研究总体合并效应量的稳定性。如去除单项研究后合并敏感度和特异度无明显变化，说明纳入研究总体合并效应量稳定性好；如果去除单项研究后合并敏感度或特异度有明显改变，说明去除的单项研究可能是异质性的来源。⑵ 提出纳入研究间形成异质性的可能因素，通过亚组分析、Meta回归等寻找异质性来源[15]。若异质性过于明显，特别是具有明显的临床异质性、方法学异质性而无法通过亚组分析或Meta回归方法解决时，放弃作Meta分析，只对结果进行一般的统计描述[16]。

1.5.3 合并统计量 采用Meta-Disc 1.4软件进行分析。如存在阈值效应引起的异质性，根据各纳入研究汇总生成的SROC，计算AUC和Q*指数。如不存在阈值效应引起的异质性，也不存在非阈值效应引起的异质性或存在非阈值效应引起的低度异质性时采用固定效应模型，当存在非阈值效应引起的中、高度异质性时采用随机模型[13]。

1.6 发表偏倚评价

采用Stata 13.0统计软件绘制Deek漏斗图，评估纳入研究结果引起的发表偏倚，P＜0.05表示存在发表偏倚，P≥0.05表示不存在发表偏倚[11]。若无发表偏倚则图形类似倒漏斗状[17]。

2 结 果

2.1 文献基本特征

共检索到760篇中英文文献。经过阅读标题和摘要进行初步筛选，共排除723篇文章，再通过阅读全文，根据纳入标准和排除标准，最终纳入13篇诊断性研究。3篇前瞻性，10篇回顾性研究。其中英文文献6篇[4-5,18-21]，中文文献7篇[6-7,22-26]。13篇文章发表于2004—2016年之间，总计11 243枚结节，其中良性结节9 227枚，恶性结节2 016枚。各研究中均行细针穿刺活检或手术切除，均有病理作为诊断金标准。本研究中良性肿瘤包括结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺炎；恶性肿瘤包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤。文献检索流程图见图1，纳入文献的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果Figure 1 Literature screening process and results

表1 纳入文献的一般情况Table 1 General information of the included studies

表1 纳入文献的一般情况（续）Table 1 General information of the included studies (continued)

2.2 纳入研究的风险偏倚及临床适用性评估情况

偏倚风险：根据诊断准确性研究量表评价工具2（QUADAS 2）从偏倚风险及临床适用性2个方面对纳入的13篇文献进行质量评价（表2）。

表2 纳入研究的偏倚风险及临床适用性评价结果Table 2 Results of bias risk and clinical applicability evaluation

2.3 异质性检验

2.3.1 阈值效应检验 通过视图检验，即SROC曲线散点图不呈“肩臂状”样式（图2），Spearmen相关分析显示不存在阈值效应（r=0.352，P=0.239）。

图2 SROC曲线散点图Figure 2 Scatter diagram of SROC

2.3.2 非阈值效应检验 对使用DOR作为效应量，使用Q检验探讨非阈值效应引起的异质性，得到DOR森林图（图3），结果表明存在非阈值效应引起的高度异质性（Cochran-Q=202.34，P=0.0000，I2=94.1%）。

根据以上结果，故认为所纳入文献间存在异质性且来源于非阈值效应，故选用随机效应模式合并统计量。

图3 DOR森林图Figure 3 DOR forest plot

2.3.3 异质性来源分析 对非阈值效应引起的异质性来源进行分析，尝试亚组分析及Meta回归均无法解决，则进行描述性分析，主要考虑大致有5种变量所致，⑴ 研究方法类型，前瞻性研究或回顾性研究；⑵ 种族，中国或外国；⑶ 是否采用盲法；⑷ 检测方法，增强CT或B超；⑸ 病例选择的偏倚风险，不确定风险或高风险等。每一变量如分组，各组间也可能存在异质性，如种族差异中外国组，本研究中有美国、意大利、韩国、印度，因各地区差异，诊断水平差异等均可引起异质性。如检测方法中B超组，也包括灰阶超声，弹性超声等，各研究间所用超声型号不一，使用赫兹不一，都可能为异质性来源。

2.3.4 敏感性分析 敏感性分析结果显示，除去单项研究后合并敏感度为27%～38%，合并特异度为47%～79%，与纳入研究总体合并敏感度、特异度相近，显示纳入研究总体合并效应量结果的稳定性好。

2.4 合并统计量

因纳入研究间存在由非阈值效应引起的高度异质性，故采用随机效应模型。甲状腺结节的A/T≥1对恶性甲状腺结节诊断价值的合并敏感度为0.31（95%CI=0.29～0.33）；合并特异度为0.50（95%CI=0.49～0.51）；合并PLR为1.32（95%CI=0.81～2.14）；合并NLR为0.85（95%CI=0.73～0.99）；合并DOR为1.51（95%CI=0.77～2.90）；SROC曲线下AUC为0.5389，Q*值为0.0908。

2.5 发表偏倚评价

从Deek漏斗图可以看出，各文献结果呈不对称分布，表明纳入的文章存在发表偏倚（图4）。

图4 Deek 漏斗图Figure 4 Deek’s funnel plot

3 讨 论

A/T是结节形态的变异指标，与结节生长方式相关[27]。纵横比＞1通常被认为是甲状腺癌的特征。Kim等[3]于2002年最早提出甲状腺结节的A/T＞1能提示甲状腺结节具有恶性的可能。

本研究搜集了国内外应用甲状腺结节A/T≥1来诊断结节良恶性的相关研究。结果显示，甲状腺结节的A/T≥1对恶性甲状腺结节诊断价值的合并敏感度为0.31，合并特异度为0.50，合并阳性似然比为1.32，合并阴性似然比为0.85，合并诊断比值比为1.51，SROC分析显示准确性为0.538 9±0.529 2。该数据显示对于A/T≥1对于鉴别甲状腺恶性结节有一定准确性，但敏感度、特异度较低。结合国内外文献，对于B超或CT中显示的A/T≥1的甲状腺结节，需综合结节其他征象，如结节是否钙化、钙化形态、边界是否模糊不清、内部是否富含血流等来判断甲状腺良恶性[28-30]。

本研究所纳入的13篇文献均符合纳入和排除标准，但仍存在以下不足：⑴ 13篇文献甲状腺结节A/T未统一，共有6篇文献为“＞1”[6,18-19,21-22,24]，5篇文献为“≥1”[5,7,23,25-26]，2篇英文文献只使用“前后径＞横径”作定性描述[4,20]，没有给出具体数值。⑵ 甲状腺结节本身大小没有统一。Yoon等[31]研究显示，测量同样的甲状腺结节前后径，B超测量值明显低于CT测量值。该研究提示探头的压力可以改变甲状腺肿块的形态，对于良性、囊性和位于腺叶前1/3的肿块形态改变更为突出。因此，甲状腺结节的前后径和横径的测量因测量工具的不同而有所差异，这也可能影响本研究结果的准确性。⑶ 文献来自不同中心，原始文献存在测量偏倚等风险。因此，需要更多高质量的研究来评价该论点的诊断价值，为临床提供更可靠的理论依据。

综上所述，甲状腺结节的A/T≥1对于诊断恶性甲状腺结节有一定的准确性，有助于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断，可作为术前甲状腺结节的常规检查中提示恶性结节的征象，但敏感度、特异度较低，还需结合其他征象来综合判断结节良恶性。需要更多高质量的研究来评价前后径与横径≥1对于恶性甲状腺结节的诊断价值，为临床提供更可靠的理论依据。

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