耳聋伴耳鸣患者助听器选配模式与耳鸣掩蔽效果的比较

乔汝汝 王永华

耳鸣是耳科临床常见症状，指在无外界声刺激或电刺激的情况下，人耳内或颅内产生的超过一定时长的声音感觉，其发病机制复杂，约40%的耳鸣找不到确切的病因[1]。成人耳鸣发生率约10%～15%[2]，在听力障碍人群中，耳鸣发病率高达30%[3]。耳鸣临床应用指南对确认有听力损失且有持续性恼人耳鸣的患者，推荐尽早选配助听器[4]，以改善听力损失患者的耳鸣症状，提高其生活质量[5]。本文旨在观察比较双侧中度及以上感音神经性聋伴耳鸣患者在不同选配模式下，助听器对耳鸣的掩蔽效果。

1 材料与方法

1.1 实验对象

2014年6月～2015年4月于浙江中医药大学耳聋康复研究所就诊的20例双耳感音神经性耳聋且伴有双耳耳鸣的患者，耳聋耳鸣发病至少在1年以上，男12例，女8例，年龄20～60岁，平均44.00±9.24岁；听力障碍l～36年，平均11.00±8.36年；耳鸣持续时间1～21年，平均9.00±4.18年。耳聋程度根据1997年的WHO听力损失分级标准，均为中度及以上，平均73.33±20.16 dB HL。

1.2 实验方法

1.2.1 常规耳科检查及问诊 询问病人病史并进行常规耳鼻喉检查，以判断外耳是否存在病变，排除外耳道畸形、外耳道炎、外耳道疖等外耳疾病患者。

1.2.2 纳入和排除标准 采用AC 40听力计，在本底噪声低于30 dB A的测听室内行纯音测听，根据纯音测听结果判断听力损失程度和性质。必要时，使用TYMP 87进行226 Hz探测音声导抗测试，选择A型鼓室图患者入组，以排除中耳病变者。

1.2.3 耳鸣测定 采用AC 40听力计，对现存在耳鸣的患者进行耳鸣的频率和强度匹配测试。耳鸣频率匹配：目的是找出耳鸣的频率，用纯音、啭音或者窄带噪声进行匹配测试，起始频率为1 kHz，让患者自己比较给出音的音调和耳鸣的音调，若这两个音调听起来相同或者相似，则该音即为耳鸣的音调。如果含有几个音调，则测试最响耳鸣频率，最令人心烦的耳鸣音调[6]。耳鸣强度匹配：在耳鸣频率上，测试者慢慢增加测试强度，以1 dB为一档，直到刚好给出的音能掩蔽耳鸣声，测得的声音强度减去这个频率的阈值，即为耳鸣强度。若为双侧耳鸣患者，则测试耳鸣最响的耳，双耳一致，则测试配戴助听器耳，均测试单耳[7]。

1.2.4 THI量表测试 THI量表共25道题，评估内容主要包括功能性、情感和严重性三个方面。回答“是”得4分，“有时”得2分，“没有”得0分。将得分相加即为THI量表得分。耳鸣残疾程度分为四级，第一级：0～16分，无残疾；第二级：18～36分，轻度残疾；第三级：39～56分，中度残疾；第四级：58～100分，重度残疾。评分时间分别在未助听、单耳助听、双耳助听一个月后进行[8]。

1.3 助听器干预

根据患者听力损失程度以及经济情况等为患者选择助听器，然后进行参数调试，尽可能使助听器效果清晰、无杂音、舒适。其中10名受试者（6男4女）起初双耳配戴助听器，根据病人的听力情况为其选择适合的助听器。适应性配戴一个月后，预约病人门诊复查，并争取病人同意，取掉一只助听器，然后对病人进行一个月随访。另10名受试者（6男4女）起初单耳配戴助听器，根据单耳选配原则[9]以及个人特殊要求综合考虑选配，适应性配戴一个月后，预约病人门诊复查，并为其另一耳配戴第二只助听器，然后再对病人进行一个月后的随访，以了解助听器对耳鸣的作用。本实验在设计时已考虑单耳选配助听器6个月以上出现未助听耳弃用的问题，因此严格控制本组患者单耳助听1个月的时间以观察耳鸣掩蔽疗效，所有患者均经本人同意，自愿参与并签署了知情同意书。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0软件进行统计分析，分别对未助听、单耳助听、双耳助听进行两两配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

受试者未助听、单耳助听、双耳助听模式下THI量表得分分别为58.93±19.72，41.33±23.14，24.67±17.59，两两进行统计学分析，三组数据间均有统计学差异（P＜0.05），双耳佩戴助听器THI量表平均得分改善最多，单耳佩戴助听器改善其次。THI得分改善较高的为评分4级的9例受试者，其次为评分3级的2例受试者，而评分2级的4例受试者助听器干预后THI量表得分无任何改善。受试者未助听、单耳助听、双耳助听后耳鸣强度分别为9.47±3.02，9.00±4.05，8.60±5.53 dB，两两进行统计学分析，三组数据间均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 受试者THI量表得分（±s，n=20）

表1 受试者THI量表得分（±s，n=20）

注：*与未配戴助听器相比P＜0.05，△与单耳相比P＜0.05

3 讨论

耳鸣的病因复杂，其发病机制和发病部位尚不明确。有听神经自发放电学说[10]、耳鸣的神经生理学模型学说[11]等。Trotter[12]等通过研究动物实验得出，听力缺失所引起的突触输入信号的改变可使听觉系统产生超敏反应，听觉中枢错误地将活动误认为声音。耳鸣可导致患者心情烦躁、影响睡眠、注意力难以集中等不良心理反应[13]，鉴于耳鸣往往是某种疾病的伴随症状，治疗时首先应明确导致耳鸣的原发病[14]，对于需要干预的慢性原发性耳鸣患者，可以采用多种介入方式，助听器选配是辅助治疗耳鸣的方法之一[4]。临床上，针对中度及以上听力损失，同时伴有耳鸣的患者，首选助听器治疗，其优点[1，15]如下：①改善病人听力；②减少病人对耳鸣的注意力，而减少紧张的情绪；③病人常认为听力损失是耳鸣所致，当助听器减少了听力损失程度，则病人认为是耳鸣减轻的原因；④助听器引入了频率多为4 kHz 以下的仪器及环境噪声，同时，此类噪声得到了放大，从而使耳鸣受到部分或完全掩蔽，偶尔还可出现后效抑制效应（也称残余抑制效应，即在耳鸣主调的响度级上给予10 dB的掩蔽声，观察持续掩蔽1分钟后耳鸣响度的变化）。

助听器掩蔽耳鸣的原理主要为通过对外界声音的放大从而形成对耳鸣抑制的声学环境。常听到听力损失人士抱怨耳鸣，且听力损失与耳鸣关联是最密切的[16]。就像正常人长时间独自待在封闭并且安静的环境后会出现耳鸣是一样的道理，到了较为嘈杂的环境中，耳鸣会消失则是通过掩蔽的原理。另外助听器对同侧的耳鸣掩蔽疗效要好于对侧，因此双耳配戴助听器一般好于单耳配戴助听器对耳鸣的掩蔽疗效。张敏敏[17]对6例双耳重度及以上听力损失并耳鸣的患者进行观察，患者配戴助听器后耳鸣改善有效率为100%，且配戴后均无耳鸣加重现象，好于单耳配戴。其原因可能为双耳配戴助听器对声源的定位能力好、避免了单耳配戴产生的疲劳和紧张感，同时能够有效地过滤外界噪音、具备良好的静噪能力，使患者配戴更舒适。本文通过对20名受试者进行助听器干预，与Trotter[12]等的动物实验理论依据一致。未助听、单耳助听及双耳助听THI平均得分依次改善。尽管本实验中受试者配戴助听器时间较短，但结果仍提示有明显疗效。事实上，不少患者在安静环境中感觉耳鸣很响亮，但在嘈杂的环境中反而察觉不到，不是因为嘈杂环境中耳鸣不存在，而是外界自然的吵杂声掩蔽了耳鸣。针对耳鸣治疗，助听器的目的是放大环境声而起到掩蔽效果，如果没有环境声，助听器对耳鸣的治疗也不能发挥作用，实验中数据也显示未助听、单耳助听及双耳助听后受试者耳鸣强度无改善。因此对于耳鸣患者建议尽可能长时间配戴助听器。另外本文中双耳助听对耳鸣的掩蔽疗效好于单耳助听，两者疗效间差异有统计学意义(P＜0.05)。研究中双耳耳鸣的患者单耳配戴助听器，有一部分受试者是双耳均有掩蔽耳鸣的疗效，但是同侧的掩蔽明显好于对侧。因此双耳耳聋伴耳鸣的患者建议选配双耳助听器，双耳助听器选配不仅具有提高音质、定位能力、清晰度、防止听觉剥夺效应等优势，而且对耳鸣的掩蔽更好。

本次研究结果显示，双耳配戴助听器对耳鸣的掩蔽疗效优于单耳配戴助听器，但本研究样本数量尚小，需要进一步扩大样本量，延长随访时间进行更深入的研究。另外针对耳鸣掩蔽影响的因素，如掩蔽方式、掩蔽时间、患者耳鸣类型等的研究有待于进一步开展。

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