1例以腹部损伤为主的严重多发伤的成功救治体会

李 科，张 雷，徐世伟，刘明华

·病例报告·

1例以腹部损伤为主的严重多发伤的成功救治体会

Experiencesofsuccessfultreatmentofanabdominaltraumapatientwithmultipleinjury

李 科，张 雷，徐世伟，刘明华

总结1例以腹部损伤为主的严重多发伤救治经验。多发伤患者救治需采用多学科救治，行早期液体复苏、快速止血，合理应用损害控制，打破死亡三角，扭转病情发展，方能成功挽救生命。

多发伤； 腹部损伤； 救治

多发伤患者伤情严重、病情复杂、变化快、致残率及死亡率高。严重多发伤患者常合并大出血、休克，出现致命的凝血障碍、代谢性酸中毒和低体温，构成“致死三联征”(或“死亡三角”)，如不及时纠正，患者难以救治，所以对于严重多发伤患者的救治需要全方位考虑，不能避重就轻。从第三军医大学西南医院急救部临床实践发现：通过快速评估病情，合理、准确运用液体复苏，维持内环境的稳定、创伤性凝血病的防治、损害控制技术、创伤确定性手术等综合救治，能够降低严重多发伤的致残率及死亡率。笔者就第三军医大学西南医院急救部近期成功救治1例以腹部损伤为主的严重多发伤患者报告如下。

临床资料

1一般资料患者男性，51岁，因交通事故伤6h由外院转入西南医院，查体：T 36 ℃，P 125次/min，R 20次/min，BP 87/56mmHg；神志恍惚， GCS评分11分，右眼睑青紫，睑结膜、球结膜轻度充血，水肿；左额部、上唇肿胀，可见不规则小裂口；胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音粗糙，腹部轻度膨隆，肚脐偏左可见手术瘢痕，全腹压痛，以中上腹明显；轻度肌紧张、反跳痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音消失，右侧内踝关节肿胀、压痛。CT提示：双肺挫伤，左侧第6、7肋骨骨折，左肝外段挫裂伤，胃体穿孔并胃周间隙积气及腹膜炎，脾脏挫裂伤，脾周积液。血液检查示：钾离子(K)3.18mmol/L、尿素(UN) 9.4mmol/L，肌酐(Cr) 110.0μmol/L、葡萄糖(GLU) 12.17mmol/L、谷丙转氨酶(ALT) 867.3IU/L、谷草转氨酶(AST) 1019.6IU/L、白细胞数目(WBC) 23.69×109/L、中性粒细胞百分比(Neu%) 77.3%，血红蛋白 (HGB)136g/L， 红细胞压积(HCT)40.5%，血小板数目(PLT) 130×109/L，血淀粉酶：187.00mmol/L，凝血功能正常。诊断性腹腔穿刺术抽出暗红色不凝血。既往史：肠梗阻、肠粘连松解手术史。诊断：(1)多发伤。①头面部损伤，包括脑震荡、右眼钝挫伤、左额部头皮挫裂伤、上唇软组织挫裂伤；②闭合性胸部损伤，包括心肌挫伤、双肺挫伤、左侧第6、7肋骨骨折；③闭合性腹部损伤，包括胃破裂、肝挫裂伤、脾挫裂伤、继发性腹膜炎、创伤性胰腺炎；④四肢损伤，包括右侧内踝骨折、右膝部皮肤软组织搓擦伤、右内踝皮肤软组织挫擦伤。(2)失血性休克。(3)肝功能不全。(4)肠梗阻术后。(5)低钾血症。损伤严重度评分(ISS)29分，新损伤严重度评分(NISS)34分。

2治疗与结果转入西南医院抢救室后输注红细胞、血浆，升压药物维持血压，稳定生命体征，同时积极术前准备后，全麻插管行剖腹探查术。腹腔内全腹肠管严重粘连，分离粘连后见胃前壁多处破裂，肝左外叶挫裂严重，以Endo-GiA直线切割器切除肝左外叶至正常肝组织平面，充分止血。胃前壁大弯侧中份见10cm胃壁全层裂口，快速缝合修补，胃前壁贲门至胃裂伤创口范围有7处浆膜层下血肿1～3cm，血肿下胃壁撕裂，逐一修补胃裂伤创口。探查脾脏，其周围可见血凝块覆着，脾门及周围粘连严重，清除脾脏周围血凝块后见其膈面多条挫裂伤伴活动性出血，左肝内叶、肝圆韧带挫裂伤伴出血。此时患者血压持续下降，最低降至58/29mmHg(手术历时3h)，快速输血并加大升压药物提升血压，考虑患者生命体征极不稳定，停止行脾门粘连分离及脾脏切除手术，使用纱条填塞止血。以5m长纱条有序填塞脾脏及肝脏出血创面，观察无活动性出血，纱条自创口引出。术中出血1 000mL，腹腔内积血3 000mL，术中输红细胞2 400mL，血浆600mL。术后立即行血液检查：白细胞数目5.56×109/L、中性粒细胞百分比57%，血红蛋白112g/L，血小板数目 23×109/L，活化部分凝血活酶时间57.50s，凝血酶时间17.20s，凝血酶原时间16.30s；钾离子5.3mmol/L、尿素10.0mmol/L，肌酐134.0μmol/L、葡萄糖6.4mmol/L、谷丙转氨酶494.1IU/L、谷草转氨酶931.0IU/L、白蛋白18.20g/L，总胆红素25.20μmol/L，直接胆红素10.04μmol/L。血气分析(氧浓度45%)：pH：7.210，氧分压：53.2mmHg，二氧化碳分压：45.9mmHg，实际碳酸氢盐13.2mmol/L，实际剩余碱-17.5mmol/L，乳酸10.1mmol/L，氧合指数88.7。患者出现创伤性凝血功能障碍、血小板重度减少、代谢性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，多器官功能障碍综合征(MODS)。给予呼吸机控制呼吸(潮气量6mL/kg、高频)，抗感染、抑酸、补液扩容、保肝、清除炎症介质、营养支持，补碱，输注血小板、血浆、冷沉淀、人血白蛋白等。患者生命体征逐渐平稳，术后第5天开始间断拔除腹腔内填塞止血之无菌纱条，第8天彻底拔除填塞纱条，复查腹部CT提示未见腹腔内继续出血、脾周积液；术后半个月患者呼吸功能、胃肠功能逐渐恢复，顺利脱呼吸机，恢复饮食，术后2周因脾周积液行CT引导下穿刺引流，术后3周，患者一般情况好，行右内踝骨折切开复位、空心钉内固定术。术后恢复良好，顺利出院。

讨 论

本病例ISS评分29分，NISS评分34分，属于严重多发伤。患者来院后血红蛋白、红细胞压积均正常，笔者根据病史、查体，结合辅助检查立即快速评估伤情，早期、及时、准确地判断患者出现了失血性休克，快速建立静脉通道，限制性液体复苏(limited fluid resuscitation，LFR)，及时输注红细胞、血浆，稳定其生命体征，术前血压维持收缩压在90mmHg左右，避免了快速大量补液造成出血速度增加，这是成功救治该患者的第一环节。LFR是当机体有活动性出血的时候，给予机体一定的液体量，维持重要器官(如心、脑、肾等)最基本的血液供应，控制输注的液体量及输注液体的速度，使其机体的血压维持在某一个较低范围内，以减少因血压升高导致的出血增加，直至出血被彻底控制。Li等[1]通过制作未控制失血性休克大鼠模型的研究发现，对于未控制出血的失血性休克大鼠行低压复苏，即将平均动脉压(MAP)控制在50～60mmHg，显著减少实验组大鼠出血量、复苏液体需要量，提高存活时间，降低死亡率。对于该患者的救治，成功利用损害控制的理念处理伤情，采取简单、有效的方法尽快止血，为进一步救治创造了条件。Rotondo等[2]于1993年提出“损害控制外科(damage control surgery，DCS)”这一核心理念，强调救治严重多发伤患者要分阶段进行，救治初期不是采用彻底、确定性的手术技术，而主要是采用以抢救生命为目的的治疗措施，手术只能看成是复苏过程的一个必不可少的重要环节,手术成功并不意味着救治成功，避免在患者内环境极度紊乱的情况下强行实施确定性手术，可以降低严重创伤患者的病死率及术后并发症发生率，提高救治成功率。如今损害控制理念广泛应用于严重创伤性患者的救治中并成为此类患者的重要救治手段。严重多发伤并发休克后一旦出现严重的内环境紊乱、生理功能耗竭、低体温、酸中毒和凝血功能障碍等情况，患者可能出现严重的并发症，甚至面临死亡。因此，对致死三联征的防治至关重要。严重多发伤患者大量失血，补液后血液稀释，血小板和第V、Ⅷ等凝血因子急剧减少，低温使凝血出现异常，也影响血小板的功能。大量输液、休克和低体温激活纤溶系统，三者相互影响，形成恶性循环，从而引起不可逆的病理损害[3]。笔者针对该患者第一时间控制出血，尽快恢复全身有效循环血量，缩短了休克时间，从而减少或降低酸中毒的发生，减少血小板、凝血因子等的丢失；输注新鲜血浆、血小板、冷沉淀等，减少或降低创伤性凝血病的发生，加强了全身的保温，减少或降低低体温的发生，从而有效打破“死亡三角”，为救治此类危重患者创造了有利的条件。经过积极救治，患者病情逐渐好转，再对其进行二期确定性手术。

综上所述，对严重多发伤患者的救治应为“综合一体化救治”，如早期评估伤情、密切监测生命体征、维持机体内环境稳定、早期液体复苏、创伤性凝血病的防治、损害控制技术的应用、各类创伤确定性手术治疗等综合手段，减少创伤并发症，降低病死率，缩短严重创伤患者接受确定性手术治疗的等待时间，加快患者病情好转的进程，缩短患者住院时间，减少患者的经济负担。

[1] Li T,Zhu Y,Hu Y,et al.Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the telerance time in rats[J].Anesthesiology,2011,114(1):111-119.

[2] Rotondo MF,Schwab CW,Mc Gonigal MD，et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

[3] 黄显凯.死亡三联征与损害控制外科的相互关系[J].创伤外科杂志,2014,16(1):78.

(本文编辑： 黄小英)

R 641

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.024

1009-4237(2017)10-0796-02

国家卫生行业专项(201302016)。

400038 重庆，第三军医大学西南医院急救部

刘明华，E-mail：1435257562@qq.com

2016-07-29；

2017-05-18)