胃造口双管法治疗十二指肠损伤的术后护理

姚 静，徐国先，黄晓燕

·经验交流·

胃造口双管法治疗十二指肠损伤的术后护理

Postoperativenursingofpatientswithduodenalinjurytreatedbydouble-tubegastrostomy

姚 静，徐国先，黄晓燕

对2011年1月-2016年12月重庆市急救医疗中心创伤科收治的23例创伤性十二指肠损伤患者术中采用胃造口双管法治疗及术后护理，术后并发症10例；十二指肠瘘3例，胰瘘、腹腔脓肿各2例，胃瘫、十二指肠狭窄、粘连性肠梗阻各1例。治愈19例，死亡4例。

十二指肠损伤； 胃造口; 双管法； 护理

十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，占腹腔内脏器损伤的3%～5%[1]。因其解剖位置深藏腹膜后，损伤后临床表现隐匿，又常被合并的其他脏器损伤表现所掩盖，易发生漏诊、误诊。正确的诊治方式和加强术后观察与护理，对提高患者救治生存率和减少术后并发症至为关键。重庆市急救医疗中心创伤科应用胃造口双管法治疗23例，取得了良好的效果。

临床资料

1一般资料本组23例，男性17例，女性6例；年龄19～67岁，平均37.3岁。损伤原因：钝性伤19例，其中道路交通伤11例、高处坠落伤5例、重物砸伤2例、斗殴伤1例；穿透伤4例，均为锐器刺伤。十二指肠损伤按AAST分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。单纯十二指肠损伤4例，其余19例均合并其他腹腔内脏器损伤，其中肝脏损伤6例，胰腺损伤11例，脾脏损伤7例，肾脏损伤4例，胃及系膜血管损伤3例，结肠损伤2例。腹部以外合并伤有胸部损伤15例，颅脑损伤6例，肢体骨折11例。

2治疗方法十二指肠损伤单纯修补9例，端端吻合6例，带蒂空肠瓣修补3例，空肠Roux-en-y吻合2例，十二指肠憩室化手术、损害控制手术、胰十二指肠切除术各1例。所有患者在修复同时均采用“胃造口双管法”，即在胃体前壁分别作2个平行的造瘘，吸净胃内容物。先将12Fr鼻肠管作为肠内营养管经其一胃造口置入，直至将营养管送至屈氏韧带以远15～20cm空肠内，然后选用腔内径为6～8mm的硅胶胃管或乳胶管作为减压管经另一胃造口通过胃腔、幽门，并将其远端送至十二指肠修复处以远3～5cm，减压管于胃腔、十二指肠腔内部分均预作3～5个侧孔，然后行十二指肠破裂修补或吻合，在十二指肠旁安放腹腔引流管。术后经减压管低负压吸引，经空肠内营养管行早期肠内营养治疗。

3术后护理

3.1病情监测 十二指肠损伤的患者多为多发伤，术后应严密监测生命体征及病情变化，除常规监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量外，继续密切观察胸腹体征。

3.2胃造口双管引流护理 十二指肠损伤术后安置的引流管多，应清楚标识各引流管的名称，做好标记，妥善固定，引流管不可高于引流管口[2]；做好护患沟通，慎防患者拔脱或翻身挣脱各管道。保持各种引流管通畅并准确记录各种引流液的量、颜色和性状，如发现异常及时通知医生处理。(1)胃造口十二指肠减压管：术后前数日采用低负压吸引，以保证修补吻合处无张力愈合。有效的减压是减轻腹胀和防止吻合口瘘的重要措施。(2)胃造口空肠营养管：术后待有肠鸣音及肛门排气后行肠内营养支持，滴入要素饮食，胃十二指肠腔内减压管引出胃肠液较多时，经空肠营养管回输，以减少体液丢失引起的水电解质紊乱。每次滴注前后均用温开水50mL冲管，以保持管道通畅。本组未发生堵管现象。

3.3并发症的护理 (1)十二指肠瘘。术后5～7d患者若出现腹痛、烦躁、冷汗或血压下降，造瘘管的引流量突然减少而腹腔引流量反而增加，或腹部敷料被胆汁样液体浸湿，表明发生了十二指肠瘘。本组发生十二指肠瘘3例，采用抑分泌药物生长抑素治疗，嘱患者健侧卧位，均治愈。期间加强皮肤护理，局部皮肤清洁后用水胶体敷料覆盖。(2)腹腔脓肿。患者持续腹痛、高热应警惕发生腹腔脓肿。本组2例均行手术引流治愈。(3)切口感染。因十二指肠瘘或胰瘘消化液腐蚀及腹腔感染，术后抵抗力低下造成，遵医嘱抗感染及支持疗法，加强换药。(4)十二指肠狭窄。本组1例早期肠梗阻经胃肠减压、禁食等非手术治疗后缓解。

3.4营养支持护理 术后早期采用全胃肠外营养，维持机体水、电解质及酸碱平衡。肠功能恢复后尽早经空肠营养管进行肠内营养，以防止长期禁食引起肠道内源性感染。护理上应注意遵循速度由慢到快，浓度由低到高的原则，温度控制在37～40°C。输注时患者取低半卧位，以防止营养液返流增加十二指肠腔的压力。注意大便的次数和量，有无腹痛、腹泻或低血糖反应，定期监测血电解质、血糖等，如有不适及时报告医生处理[3]。本组初期出现腹痛、腹泻5例，经减慢滴速、调整剂量后逐渐适应。

3.5健康指导 讲解各种引流管的目的及重要性，取得配合，并给予正确的饮食指导，遵循循序渐进、少食多餐的原则，防止暴饮暴食加重病情。

4结果23例创伤性十二指肠损伤患者采用胃造口双管法治疗，十二指肠减压管术后早期采用低负压吸引减轻十二指肠的张力，空肠营养管后期用于肠内营养支持，均降低了术后并发症发生率。双管并排于十二指肠腔内加强支撑作用，降低了术后十二指肠瘢痕狭窄发生率。本组发生十二指肠狭窄1例，发生率4%，较传统的Hassan三管法术后十二指肠狭窄发生率(23%)明显降低[4]。

讨 论

创伤性十二指肠损伤患者术中采用胃造口双管法治疗，依靠腔内减压和腔外引流结合，术后采取积极的护理措施，保持十二指肠减压管、空肠营养管和腹腔引流管通畅是防止肠瘘和保证手术成功的重要措施。(1)胃造口十二指肠减压管。术后保持低负压吸引，使肠腔内处于空虚状态，利于修补处的愈合；已发生肠瘘时低负压吸引不仅控制性引流可回收胃肠液避免体液大量丢失，也因保证肠腔空虚无张力和瘘口流量减少而有利于促进肠瘘愈合。(2)腹腔引流管。早期可以观察有无术后出血，后期可观察有无十二指肠瘘；术后护理应密切观察并准确记录引流液的量、颜色及性状。早期引流液为淡血性液体，并应逐日减少；如发生肠瘘，则引流量突然增多，并主要为含胆汁的胃十二指肠液；对已发生肠瘘者，需要加强低负压吸引，并注意瘘口周围皮肤的保护。(3)胃造口空肠营养管。十二指肠损伤常伴发多脏器损伤，术后消耗大，处于负氮平衡。由于胃十二指肠减压，易发生水电解质失衡，营养不良易致感染、肺功能障碍、十二指肠瘘、伤口愈合不良，长时间禁食可破坏肠黏膜屏障功能。通过胃造口空肠营养管行肠内营养对减少和治疗十二指肠损伤并发症具有重要作用，肠道功能恢复后开始给患者注入要素饮食，从低浓度开始，逐渐增加浓度，同时对消化液进行回输。经胃造口空肠营养管除用作肠内营养，与十二指肠减压管并排于十二指肠腔内加强支撑作用，可减少术后十二指肠损伤处狭窄的发生。

[1] Antonacci N,Di saverio S,Ciaroni V,et al.Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries:which factors are predictors of outcome[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(2):195-201.

[2] 普雪琼，张静，田军，等.胰十二指肠切除术后的临床观察及护理对策[J].西南国防医药，2006,16(2)：120.

[3] 孙立娟.十二指肠损伤患者的护理体会[J].中国伤残医学，2013，21(12)：285-286.

[4] 艾涛，高劲谋，胡平，等.十二指肠损伤的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志，2014,13(12):947-950.

(本文编辑： 黄小英)

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.022

1009-4237(2017)10-0791-02

400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

徐国先，E-mail:437340305@qq.com

2017-03-08；

2017-05-03)