以药品的产品定位为核心的医学文献证据链构建

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自艾·里斯与杰克·特劳特于1969年首次提出定位理论以来，定位理论在营销界产生了广泛的影响。医药行业的定位研究主要聚焦于化学药品、中成药等产品的定位，目前产品定位理念及方法在实践中逐步趋向成熟，涌现了吗丁琳、白加黑、万艾可、通心络等众多成功的定位案例。本文重点论述产品定位信息传递过程中以产品定位为核心的医学文献证据链构建。

1 医学文献证据链与药品产品定位的关系

根据特劳特理论，定位是确立产品在潜在顾客心目中的位置[1]。药品的产品定位可概括为：确定药品在临床医生或患者心目中独特的临床价值。药品独特的临床价值可表现为药品单独应用或与其他药物或治疗手段联合应用所起到的对某一疾病卓越的治疗效果，或较低的不良反应、较低的耐药性、较少的医疗费用支出、较好的医生或患者体验等。

药品营销的核心任务之一是使临床医生或患者认识、认可药品产品定位所确定的药品独特的临床价值，增强其对药品的信心，从而提高药品销量。因此，在将药品产品定位信息传递给医生或患者的同时，需要辅以一系列的医学文献证据加以支撑，对药品独特的临床价值起到解释、说明、印证的作用。

目前，尚未检索到药品定位与“医学文献证据链”相关的阐述。通常情况下，药品产品定位信息传递过程中最常引用的是临床研究证据。根据药品产品定位所确定的药品独特的临床价值不同，还需酌情检索与药品临床价值相关的药效学、药代动力学、毒理学、生产工艺、稳定性、质量控制(药物成分检测)等文献证据，分析以上证据间的关联性，构建一条以产品定位为核心的医学文献证据链，以便更加立体、深入地解析药品临床价值，提高产品定位信息传递的效率。

2 产品定位相关医学文献证据检索

2.1 采用PICO原则结构化产品定位表达

PICO原则是系统综述、Meta分析过程中构建临床问题常用的方法，包含某疾病患者(Patient)、治疗措施(Intervention)、对照措施(Comparison)、能够体现治疗效果的结局(Outcome)4个元素[2]。

产品定位所确定的药品临床价值各异，为保证文献证据检索的准确性，提高检索效率，可通过PICO原则所包含的四个元素将药品临床价值进行结构化表达，以明确检索范围与检索内容。PICO原则应用到药品产品定位表达，可以涵盖以下内容。P:该药品临床价值发挥体现在哪种疾病或疾病的某一病理分型，某一分期、某一症状；I:治疗措施包括单独、联合、序贯用药的方法，还包括口服、静脉注射、含服、冲服、雾化吸收等给药途径；C:对照是与竞品相比，或与常规治疗方法相比，或新开辟的品类无可对比性；O:结局包括体现临床治疗价值的结局，如提高疗效、减少不良反应，减少医疗支出，还是其他新发现的治疗作用；也可体现为药品药效学、药代动力学优势；还可体现为药品的耐受性、依从性、应用便利性等方面的优势。

由于产品定位除需具有专业化特征之外，还融合了一定的人文因素，所以以上4点表达内容不一定适用于所有产品。通常情况下，P指药品所应用的病种范围；O包含药品的价值或优势两项内容，是每个产品定位必须包含的要素。在进行文献检索时可根据产品定位所包含的要素通过布尔逻辑检索模型组合以准确获得所需要的文献[3]。

2.2 产品定位相关的临床医学文献检索

临床医学文献是构成医学文献证据链的关键和核心内容，其研究内容可直接体现产品在临床应用中的价值，因此临床医学文献的质量以及与产品定位的匹配度决定了医学文献证据链的整体质量和对产品定位的支撑力度。在正式开展文献检索前，首先需要制定一个科学、具体的检索策略，以保证检索内容的针对性和有效性[4]。

制定文献检索策略的重点是如何选择检索数据库、如何确定检索词、组配检索词、选择检索路径[4]。以上策略的制定如结合产品定位中的PICO元素内容将起到事半功倍的效果。目前医学文献检索常用的中外文数据库包括万方、维普、知网、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Embase、Cochrane library、Clinical trial等[5-6]，一般情况下，需要全面检索这些数据库中的相关内容，以获得最佳的文献证据。由于数据库内容较为丰富，其中也包含大量的无关文献，后期的文献筛选工作任务十分艰巨，如何从数万篇文献中准确、快速获得我们所需要的几篇文献，就需要制定准确、全面的检索词并确定其逻辑组配关系，同时选择适宜的检索路径。

文献检索词的制定需综合查找产品定位PICO中各项元素相关的名词，不同名词的同义词、近义词，将每一元素相关的词汇以布尔逻辑“OR”关系组合，从而最大程度地保证我们所需要的文献不会被漏检。为了实现检索的准确性和指向性，还可将P相关检索词汇(简称P-V)、I相关检索词汇(简称I-V)、C相关检索词汇(简称C-V)、O相关检索词汇(简称O-V)进行合并，形成检索式(P-V AND I-V AND C-V AND O-V)进行检索。但在实际操作时，对于复杂的检索式，由于个别检索词的选定或组配失误很容易导致检索结果为零，却不能发现检索失败的原因，所以一般很难一步完成检索。可分步检索PICO各元素相关的词汇，最后将分步的检索结果进行合并。

选择检索字段时，一般选择包含标题、关键词、摘要和主题词的字段[7]，如找到的文献数量较少，或需要了解产品定位相关的更为广泛的内容时，也可通过全文字段进行查找。有时根据特殊需要，还需了解产品定位相关领域的权威专家和研究成果，则需结合作者字段进行检索。

2.3 产品定位相关的基础研究文献检索

产品定位所体现的药物临床价值，还可通过基础研究相关文献进一步加以证实或说明。基础研究文献一般需检索体现药物作用机制的药效学研究文献，体现药物在体内吸收、分布、代谢情况的药代动力学文献，体现药物成分、稳定性的生产工艺文献和药品质量标准研究文献等。

由于不同药品的特性和其所面临的市场环境差异，在产品定位时所侧重的临床价值特点各有不同。比如相同成分的降糖药物中，缓释片强调的临床价值是药效平稳，服用次数少，此时该产品的药代动力学研究证据就显得格外重要；同样由经典名方开发的中成药，其药材的道地性、药品生产工艺、有效成分的含量等研究的证据会倍受关注。此时基础研究类文献在医学文献证据链中的权重会大大提高。

与药品相关的基础研究类文献数量一般较临床研究类文献少。该类研究证据可通过药品通用名、商品名、临床惯用名的方式进行精确检索。相同成分、相同剂型但多个生产企业生产的药品，如文献数量庞大，可以在全文中通过限定生产企业名称的方法增强检索的针对性，减少无关证据的干扰。

3 构建以产品定位为核心的证据链

3.1 证据初步遴选与质量评价

在构建医学文献证据链前，需将检索到的临床研究文献、基础研究类文献进行梳理和选择，从中挑选与产品定位信息匹配度最高的、研究质量较高的文献，以增加研究证据的说服力和可信度。

首先要将与产品定位PICO元素中O(药品的价值或优势)相关的实验室检测指标、临床结局、组织器官的病理变化等相关的临床研究、基础研究文献做详细筛选，纳入研究内容最为匹配的一批研究证据。

在研究内容确定的基础上，临床研究证据可参考牛津循证医学证据等级分级标准：Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 Levels of Evidence[8]进行证据质量等级水平评价，优先选择高质量系统综述、Meta分析类研究证据，然后依次是随机对照研究、非随机对照研究、观察性研究、病例系列、病例报告、专家意见。多项研究证据的同质性较好时可将同类研究证据综合分析后进行GRADE证据质量等级评价[9]。基础研究类文献不进行证据质量等级评价。

3.2 证据精选与数据提取

如经过证据初步遴选和质量评价后，保留有大量研究证据，而我们将产品定位即药品的临床价值传达给医生和患者需要的是最为简洁、精确、有力量的证据，此时就需要进一步对纳入的研究证据进行精选。证据精选时可有几条途径：只纳入高质量的研究文献，如限定只纳入RCT研究文献；限定研究证据的期刊来源，如只纳入SCI收录的期刊、核心期刊中所发表的文献证据；限定研究者，如只纳入某几个行业权威专家所发表的研究证据；限定研究时间，如只纳入近2年发表的研究证据。

完成证据的精选之后，得到了支持产品定位的证据精华。此时需要对这些证据精华进行深入阅读，提取其中有价值的研究方法、过程数据、结论数据、结果评价，形成关于产品定位的证据库。

3.3 医学文献证据间逻辑关系的创建

医学文献证据链构建的关键技术是在经过文献检索、证据逐级筛选、评价所获得的多个证据精华间建立逻辑推理关系。这种逻辑推理关系中间的一条主线就是产品定位,即药品在医生或患者心目中的独特临床价值，所有临床研究、基础研究文献证据的内容都应直接或间接指向这条主线。主要包括以下几个步骤。

对证据进行取舍：医学文献证据链的内容应包含但不限于临床医学、药效学、药代动力学、毒理学、生产工艺、稳定性、质量控制(药物成分检测)、分子结构等方面的文献证据。由于产品定位所确定的药物的临床价值侧重点不同，我们可以根据需要选择其中部分内容完成证据链的构建。例如侧重临床疗效提升可选择临床医学→药效学→药代动力学→质量控制标准(药物成分检测)→分子结构等文献；侧重安全性的可选择临床医学→毒理学→稳定性→药代动力学→质量控制标准(药物成分检测)→分子结构等文献；侧重降低医疗费用支出的可选择药物经济学→生产工艺→质量控制等文献。

创建证据间的逻辑关系：经过文献检索、证据质量评价、证据精选以及最后的证据取舍后所获得的证据是构成医学文献证据链的元素，这些元素是独立的，如果想将这些独立的证据元素串成一条证据链，就需要围绕产品定位进行医药学研究，发现并创建证据间的逻辑关系，进行适当的说明，完成证据链的构建。

现以《苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议》[10]中所阐述的部分研究证据为例，介绍医学文献证据链构建的内容与方法(图1)。

图中所列内容仅为介绍医学文献证据链构建方法参考使用，非苯磺酸氨氯地平全部研究证据，且作者不对以上研究证据进行临床应用推荐。

图1 医学文献证据链构建的内容与方法举例

4 结语

近年来，由于医生在临床诊疗中对循证医学证据的重视度越来越高，同时临床研究方案设计日益精进严谨，临床研究质量在不断提高[11]。因此我们在完成医学文献证据链构建后不能一劳永逸，还需时刻关注行业最新研究进展，随时发现最新发表的与产品定位相关的高质量文献进行证据链内容的更新。此外，还需积极关注国内外相关领域治疗方案的最新进展、新上市产品的临床价值评价、市场竞品的情况等以调整产品定位，根据调整后的产品定位更新或重建医学文献证据链。