面部基底细胞癌临床病理分析及安全切缘的关系

张 娅，王明刚，周杭城

面部基底细胞癌临床病理分析及安全切缘的关系

张 娅1，王明刚1，周杭城2

目的探讨面部不同分型基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）的临床病理特征、切缘情况及影响因素。方法回顾性分析300例 BCC的临床病理特征及不同手术切缘下的术中冷冻切缘情况及影响因素，并复习相关文献。利用 Logistic多元回归模型分析 BCC病理分型、手术切缘、肿瘤直径及发生位置等对首次术中冷冻切缘阳性率的影响。结果Logistic多元回归分析显示病理分型是首次术中冷冻切缘阳性率的主要危险因素；浸润型（OR＝4.463，95%CI＝1.919～10.380，P＜0.05）和硬斑病样型（OR＝5.018，95%CI＝2.025～16.623，P＜0.05）与结节型BCC相比，发生切缘阳性的风险较高；在不同切缘下，结节型、浅表型 BCC切缘阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论病理分型是影响 BCC手术切缘安全的独立因素；面部结节型、浅表型 BCC，采用3 mm手术切缘可达理想手术效果。

基底细胞肿瘤；病理分型；切缘；术中冷冻

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是目前常见的皮肤恶性肿瘤，起源于毛囊外根鞘的上皮性低度恶性肿瘤［1］，好发于体表裸露区，以面部最常见［2－3］。外科手术是主要的治疗方式，但其易发于颜面部使手术不再是单纯扩大切除，同期创面修复及外观影响均需兼顾。国内外对BCC手术切缘的选择一直有较大争议［4］，Kimyai-Asadi等［5］报道 134 例BCC，3 mm手术切缘阳性率13%（17／134）；Gulleth等［6］也提出2～3 mm可为手术理想切缘。王炜等［7］报道 4～10 mm一直是国内较公认的安全手术切缘。手术切缘的选择多因术者临床经验、肿瘤大小、病理分型等因素影响［8］。国内目前鲜有 BCC不同病理分型与手术安全切缘的相关报道。本文现从肿瘤直径、发生部位、病理分型、切缘大小等方面，探讨 BCC手术切缘安全的影响因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集 2009年1月 ～2013年12月安徽省立医院烧伤整形外科手术、病理科确诊的300例 BCC患者，由病理科两名高年资医师对BCC病理切片分组复阅，两名研究员医师通过病案系统搜集患者病史及专科检查、手术记录、病理学诊断报告（术中快速冷冻及常规病理报告）、门诊复查资料及电话随访资料等。300例面部BCC均来自我院住院患者，男性 175例，女性 125例，年龄 25～80岁，平均（63.79±10.48）岁，中位年龄 65岁；自发现皮损至烧伤科就诊，术前病程中位时间15个月（4～48个月）；首次术中冷冻切缘阳性 46例，阴性254例；手术切缘3 mm组、4 mm组、5 mm组各100例。结节型127例，浅表型68例，浸润型77例，硬斑病样型28例。颞部66例，眶周48例，鼻周96例，面颊56例，下颌肿瘤34例。肿瘤直径0.2～20 mm，平均直径（11.19±0.49）mm。所有纳入对象均采取手术切除。

1.2 纳入标准与观察指标

1.2.1 纳入标准 （1）常规病理报告明确诊断的BCC患者；（2）面部 BCC患者且病史、专科检查、手术过程明确记录者；（3）复发型、病理分型不明者排除；（4）本次治疗前未行其他治疗；（5）术中冷冻切缘阴性，常规病理证实切缘阳性者排除。

1.2.2 观察指标 患者性别、年龄、病程（初次发现到就诊时间）、肿瘤部位、肿瘤大小、病理分型，首次手术术中冷冻切缘结果。

1.3 方法

1.3.1 术中冷冻切片及染色 应用纵向面包切片法取材，OCT包埋，速冻，切片，自然风干后于固定液中固定，水洗后苏木精染色，分化，碱水促蓝液返蓝，伊红染色，脱水，透明，中性树胶封固。

1.3.2 常规病理及 HE染色 所有标本均经 10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚连续切片，HE染色，低、高倍镜下观察。

1.3.3 免疫组化 免疫组化染色采用 EnVision两步法，一抗CK5、p63、CK（34βE12）、HMB-45、S-100、CD10、Ki-67等，均购自北京中杉金桥公司，石蜡切片经二甲苯脱蜡，梯度乙醇水化，蒸馏水冲洗，按照一抗抗原修复要求修复相应抗原。用 PBS代替一抗，设阳、阴性对照，以胞膜或胞质出现棕黄色颗粒为阳性。

1.3.4 临床操作 所有患者术前经详细专科检查，以亚甲蓝标记肉眼直观的瘤体边界。术者预先设计手术切缘并标记，沿标记线完整切除病灶送快速冷冻，待冷冻结果明确切缘情况后，根据创面大小及对外观影响通过直接缝合、皮瓣转移修复、全厚皮片移植等方式修复创面。

1.4 统计学分析采用 SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，观察指标首次术中冷冻阳性率与分类变量组间差异用 χ2检验和Fisher确切概率，连续变量组间差异用方差分析。三组切缘、四种病理分型阳性率组间的差异用 χ2检验，并用Logistic回归模型计算各个纳入分析的危险因素的校正后OR值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼观肿块多为完整类圆形结节状组织或斑块状组织，界清，与周围组织无粘连。最大径 0.2～20 mm，切面灰粉或灰白色，肿块质硬，实性，伴不同程度糜烂、出血、坏死，少数伴炎性改变。

2.2 镜检镜下可见 BCC肿瘤细胞相互聚集，核大，胞质稀疏，嗜碱性。无异形核，无病理核分裂象。胞间细胞桥结构消失，染色均匀一致，周围结缔组织间质增生包绕，部分可见色素颗粒散在分布，周围细胞与癌细胞差异明显，呈栅栏样排列。（1）结节型：真皮内可见癌细胞成团聚集，大小不等；实性，中央囊状，排列紊乱，周缘细胞栅栏状排列，界清，可见收缩间隔（图1）；（2）浅表型：癌细胞积簇成团，突破表皮下缘侵犯真皮浅层，与表皮层延续（图 2）；（3）浸润型：真皮深层基底细胞轴索样排列，浸润型生长，周缘细胞排列方向紊乱，无规律；癌细胞团块基本填充肿瘤间质无裂隙，间质钙化、黏液样变性（图3）；（4）硬斑病样型：真皮全层癌细胞呈巢状生长、斑样浸润，周围结缔组织过度增生围绕，肿瘤间质和癌细胞团间可见裂隙（图4）。

2.3 免疫表型300例BCC行免疫组化标记染色，281例（281／300）免疫组化染色阳性，其中 BCC瘤细胞不同强度表达CK5（35／281）、p6（45／281）、CK （34βE12）（66／281）；281例BCC肿瘤细胞CD10蛋白阳性（图5），但在各分型间表达方式不同：在瘤细胞及巢周表达191例（结节型120例、浅表型65例、浸润型3例、硬斑病样型3例）；在周围间质细胞表达有90例（67例浸润型、23例硬斑病样型）；基底细胞Ki-67增殖指数阳性（135／281）（图6）；HMB-45、S-100均不表达。

2.4 不同病理分型的首次术中冷冻阳性率四种病理分型总切缘阳性率分别为 8.7%、8.8%、26.0%、32.0%，不同病理分型之间切缘阳性率差异有统计学意义（χ2＝19.384，P＜0.001）。按切缘大小进行分层后，3 mm组切缘下各型的阳性率分别为9.5%、8.7%、34.6%、55.6%，差异有统计学意义（χ2＝15.300，P＜0.05）；4 mm组切缘下各分型组阳性率分别为 8.3%、8.3%、28.6%、42.9%，差异有统计学意义（χ2＝9.804，P＜0.05）；在5 mm组切缘下各分型组阳性率分别为 8.1%、9.5%、16.7%、8.3%（χ2＝1.434，P＞0.05，表1）。

2.5 不同切缘下的首次术中冷冻阳性率根据首次术中冷冻结果，46例患者切缘阳性，254例切缘阴性。3 mm组、4 mm组、5 mm组切缘下总阳性率分别为20%、15%、11%，各切缘组阳性率差异无统计学意义（χ2＝3.312，P＝0.209）。按病理分型分层后，结节型在三组切缘下阳性率分别为 9.5%、8.3%、8.1%，差异无统计学意义（χ2＝0.06，P＞0.05）；浅表型分别为8.7%、8.3%、9.5%，差异无统计学意义（χ2＝0.02，P＞0.05）。浸润型分别为34.6%、18.6%、16.7%，差异无统计学意义（χ2＝2.435，P＞0.05）。硬斑病样型分别为 55.56%、42.86%、8.3%（χ2＝5.749，P＜0.05，表1）。

表1 BCC在3 mm、4 mm、5 mm的首次术中冷冻阳性率［n（%）］

表2 首次术中冷冻阳性率与影响因素的 Logistic多元回归分析

2.6 首次术中冷冻阳性率与 BCC临床病理特征的关系将各影响因素纳入Logistic回归模型分析，通过校正后发现病理分型是首次术中冷冻切缘阳性的独立危险因素（P＜0.05）。结节型、浅表型的切缘冷冻阳性率明显低于浸润型和硬斑病样型 BCC，浸润型（OR＝4.463，95%CI＝1.919～10.380，P＜0.05）和硬斑病样型（OR＝5.018，95%CI＝2.025～16.623，P＜0.05）与结节型 BCC相比，发生切缘阳性的风险高（表2）；而切缘大小、患者性别、年龄、病程、肿瘤直径及发生位置，差异均无统计学意义（P ＞0.05，表3）。三组切缘间患者年龄、病程、肿瘤大小等基线资料详见表4（P＞0.05）。

2.7 随访300例 BCC术后随访中 2例因迁徙失访，1例患者及家属均拒绝随访，1例于术后17个月因心脑血管意外死亡；296例 BCC中结节型与浅表型无复发记录，浸润型4例复发，硬斑病样型7例复发。

表3 BCC临床病理资料（n＝300）

图1 瘤细胞囊样聚集，周围细胞“栅栏样”排列，可见收缩间隔 图2 瘤细胞积簇成团，与表皮延续 图3 真皮深层基底样细胞轴索样排列，浸润生长，间质伴钙化 图4 基底样细胞斑样浸润，周围结缔组织过度增生伸入瘤细胞间 图5 肿瘤细胞 CD10蛋白阳性，En-Vision两步法 图6 肿瘤细胞 Ki-67增殖指数阳性，EnVision两步法

3 讨论

BCC是由间质依赖性的多能基底样细胞构成，好发于颜面部较常见的低度恶性皮肤肿瘤［7］。BCC治疗手段多样，包括刮除法、外用药物治疗、液氮冷冻法、传统手术切除和Mohs显微外科手术，辅助皮肤镜应用、光动力疗法等。

表4 BCC三组手术切缘的基线资料比较

外科手术虽强调完整切除，但更应视具体情况综合考虑选择合适切缘。既保证肿瘤完整，又尽可能保留周围正常组织以减少对外观影响，提高生存质量一直是临床工作者努力的方向。Gulleth等［6［9］2005年报道眼周 81例首发面部BCC，3 mm组手术切缘阳性率为5.8%，其中结节型占88%，仅有1例在 4.5后年复发。Chow等［10］在2011年报道中国地区77例头颈部 BCC以3 mm为切缘，阳性率 16.9%，Ito等［11］2015年报道日本地区259例结节型 BCC，3 mm手术切缘下清除率达100%。随访71个月后无复发。

手术切缘的合理选择可有效降低首次冷冻切缘阳性率，避免不必要的组织浪费，是单次手术成功的关键。本组单因素分析示不同病理分型间切缘阳性率存在差异，以切缘大小进行分层后，发现差异主要源于3 mm、4 mm切缘组中，在5 mm切缘组中差异无统计学意义。χ2检验示不同切缘组阳性率差异无统计学意义，但以病理分型分层后，发现在前三型中差异无显著性，而硬斑病样型差异有显著性。Logistic多元回归分析亦证实病理分型是影响切缘的独立危险因素，以浸润型及硬斑病样型风险较高；而切缘大小、肿瘤直径及位置等对首次冷冻切缘阳性并无显著影响。本组中结节型、浅表型切缘阳性率虽有随切缘增大而减小的趋势，但差异无统计学意义，出于患者外形美观考虑，可选择3 mm作为安全手术切缘；而浸润型、硬斑病样型随切缘增大阳性率显著降低，则应扩大切缘并结合术中冷冻力求完整切除肿瘤。

BCC的分型及鉴别依赖于病理活检，并结合患者病史及临床表现确诊。不同分型的 BCC各具特征表现。（1）结节型：近肤色的类圆形小结，界清，中央少量破溃伴糜烂，部分结痂，病灶周围串珠状隆起；（2）浅表型：淡粉色片状皮损，斑片样改变伴脱屑；（3）浸润型：深褐色斑块样改变，凹陷，境界不清，边缘硬；（4）硬斑病样型：扁平状似瘢痕组织不规则，突出皮表，质硬，境界不清。病灶周缘可有红晕样改变，稍隆起。因临床实际工作中外科医师对病理分型易忽视，不必扩大切缘，增加手术复杂程度及组织损伤，故加强对不同病理分型的诊断鉴别，合理化手术方案对面部 BCC治疗尤为重要。根据BCC组织学特点及侵袭能力，结节型、浅表型为惰性非侵袭型，病变范围相对局限固定，手术效果及预后也相对较好［12］，浸润型、硬斑病样型组织侵袭能力强，具有向周围正常组织亚临床扩散生长的趋势［13］，实际组织学范围远超过临床表现。免疫组化染色示：瘤细胞表达CK5、p63、CK（34βE12）等细胞角蛋白，不表达HMB-45及 S-100。CD10在各病理分型间均有一定程度表达，但其表达方式不同：结节型与浅表型多表达于基底样瘤细胞及周边，而浸润型、硬斑病样型更多在间质细胞中表达，可能与这两型侵袭能力强有关。临床工作中应注意BCC与恶性黑色素瘤（HMB-45、S-100均阳性）及毛母细胞瘤（毛乳头样结构 CD10阳性）鉴别。亦有文献报道肿瘤的Ki-67增殖指数明显增高以及瘤细胞CK （34βE12）的显著表达也有助于 BCC的诊断［14］。硬斑病样型多向周围组织侵袭较深、较广，国内权威学者建议应扩大10～15 mm切除，术后应密切随访［7］。本组复发人数较少，部分人群随访未达5年，且手术过程中冷冻切片证实切缘阳性后，均扩大切缘予以矫正，因患者术后接受物理治疗（照光）情况不同，故未进行不同分型、切缘与术后复发的关系的相关分析。

除传统手术切除外，Moths法一直被认为是切缘最安全、损伤最小、复发率最低的手术方式，在预防复发和外观美容方面相比普通外科手术切除更具优势，但该法也存在局限：操作技术难度大，对病理技术要求高，费用昂贵等［15］。但对于硬斑病样型BCC的治疗，Moths法可能更为精确有效。

在临床实际工作中，外科医师对 BCC病理分型的鉴别及研究关注度缺乏，本组发现根据BCC临床表现及病理分型，选择合适手术切缘结合术中冷冻诊断及常规病理诊断，对手术获得理想效果起重要作用。

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Facial basal cell carcinoma：the relationship between clinicopathologic analysis and safety surgicalmargin

ZHANG Ya1，WANG Ming-gang1，ZHOU Hang-cheng2
（1Department of Plastic Surgery，2Department of Pathology，the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001，China）

PurposeTo study clinical pathological characteristics，margin status and its influencing factors in different type of facial basal cell carcinoma（BCC）.MethodsThe histopathological features，margin status of the first frozen section and influencing factors was retrospectively analyzed，with review of the relevant literature.The primary outcome variable was the rate of initially positive frozen sectionmargins.Multivariable Logistic regression was used to study histologic subtype，surgical margins，tumor size，location and other factors influence on the rate of initially positive frozen section margins.ResultsThe pathological subtype is themajor risk factor，the infiltrative（OR＝4.463，95%CI＝1.919－10.380，P＜0.05）and morpheaform（OR＝5.018，95%CI＝2.025－16.623，P＜0.05）had higher risk on positive surgicalmargin compared with the nodular.The rate of initially positive frozen section margins of nodular and superficial BCC at differentmargins were observed but the difference were not significant（P＞0.05）.ConclusionThe pathological subtype is themajor risk factor.Surgical excision with a 3 mm margin can achieve ideal results for nodular and superficial BCC in facial area.

basal cell neoplasm；histopathological type；surgicalmargin；intraoperative frozen section

R 739.5；R 73-3

：A

1001－7399（2017）01－0068－05

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.017

接受日期：2016－11－20

安徽医科大学附属省立医院1整形外科、2病理科，合肥230001

张 娅，女，硕士研究生。E-mail：zhangya90915＠126.com

王明刚，男，硕士生导师，主任医师，通讯作者。

E-mail：mgwang1105＠sina.com