益督通痹经验汤剂联合功能锻炼治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效观察

殷佳宝

（扬州友好医院骨伤科，江苏 扬州 225000）

腰椎管狭窄症是临床上常见的以腰腿痛、间歇性跛行为主要特征的综合症，好发于中老年人[1]。现代医学多先行合理的保守治疗以恢复其正常的功能、减轻疼痛症状，而对保守治疗无效或者效果不佳者再进行手术[2]。近年来，笔者多结合患者的病机特点，以益督通痹经验汤剂联合功能锻炼对退行性腰椎管狭窄症进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例选取2015年1月～2017年8月我院收治的退行性腰椎管狭窄症患者136例，随机分为两组。对照组68例，男38例，女30例；年龄40～75岁，平均（62.4±5.3）岁；病程0.5～12a，平均病程（4.7±1.5）a；狭窄部位：多节段10例，L3-417例，L4-530例，L5-S111例；观察组68例，男39例，女29例；年龄40～74岁，平均（63.0±4.9）岁；病程0.5～11a，平均病程（4.5±1.3）a；狭窄部位：多节段12例，L3-416例，L4-531例，L5-S19例；两组患者的一般资料差异性不显著（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

参照《骨科诊疗常规》[3]、《中医病证诊断疗效标准》[4]中有关腰椎管狭窄症的标准确诊。患者X片可见椎弓根间距变小、关节突肥大、椎间隙狭窄、内聚等。以腰痛为主诉，下肢肌萎缩，腱反射减弱、腰过伸试验阳性，痛感向下肢放射，伴有腿膝无力，酸痛，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脉沉细，中医辨证为肾气亏虚证。

1.3 纳入标准

（1）年龄40～75岁；（2）多有慢性腰痛病史或外伤史；（3）患者出现长期反复的腰腿痛和间歇性跛行；（4）经腰椎X线、脊髓造影、CT、核磁共振检查等确诊；（5）符合诊断标准，为肾气亏虚证；（6）签署知情同意书。

1.4 治疗方法

对照组患者给予塞来昔布胶囊联合甲钴胺片内服，并给予功能锻炼。（1）塞来昔布胶囊（国药准字J20120063，辉瑞制药有限公司，规格：0.2 g）0.2 g/次，1次/d；（2）甲钴胺片（国药准字H20030812，卫材（中国）药业有限公司，规格：0.5 mg）1片/次，3次/d，两组均连续用药2周。（3）功能锻炼：①患者侧卧于床上，上边的腿抬高，抬腿时应尽量使两腿之间的角度为直角，两腿交替进行，主要锻炼下肢的外展肌群和臀部。（2）患者平卧于床上，双腿交替抬高、放下反复进行，抬腿时应尽量使下肢与身体成直角，主要锻炼胭绳肌和股四头肌。（3）患者仰卧于床上，双脚掌、双肘部、后枕部着床，小腿与床垂直用力，使身体其它部位离床拱起，主要锻炼脊柱两侧腰背肌。

观察组患者则给予益督通痹经验汤剂联合功能锻炼治疗，方药组成如下：菟丝子15 g，桑寄生10 g，续断 15 g，杜仲 10 g，骨碎补12 g，熟地10 g，山萸肉10 g，狗脊15 g，苏木 15 g，当归 15 g，川芎10 g，乳香10 g，没药10 g，三七末4 g，赤芍10 g，川牛膝15 g，元胡20 g，地龙10 g，独活15 g，秦艽10 g，防风10 g，清风藤10 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服，连续用药2周为疗程。

1.5 观察指标

（1）用疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本矫形外科协会（JOA）评分[5]、Oswestry功能障碍指数（ODI）[6]分别对腰椎痛感、腰椎功能及腰痛对日常生活能力的影响情况进行评价。VAS根据痛感轻重给予0-10分评分，评分愈高，痛感愈强烈；JOA评分则根据腰椎功能的情况给予0-4分评分，总分29分，分数愈高，腰椎功能愈好；ODI则重点对10个条目给予0-5分评价，总分50分，评分愈高，则腰痛对患者日常生活能力的影响愈大。（2）空腹抽取肘静脉血5ml，离心后置于-80℃冰箱保存待验。用全自动免疫发光分析仪以酶联免疫吸附法ELISA监测治疗前后患者血清因子C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平变化。

1.6 疗效判断

参照《中医病证诊断疗效标准》[4]进行。治愈：患者腰腿痛、腰膝酸软等临床症状、体征消失，痛感消失，腰椎功能及日常生活能力基本恢复正常；好转：患者腰腿痛等痛感减轻，腰椎功能及日常生活能力有所好转；未愈：各方面无变化，甚则恶化。

1.7 统计学方法

数据用SPSS 20.0进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，进行t检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组有效率对比

观察组有效率高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组有效率对比 [n（%）]

2.2 两组VAS、JOA、ODI评分对比

两组患者治疗前的VAS、JOA、ODI评分不具有显着差异（P＞0.05）；治疗后与对照组相比，观察组的VAS、ODI评分明显降低，而JOA评分则明显升高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS、JOA、ODI评分对比（分，±s）

表2 两组VAS、JOA、ODI评分对比（分，±s）

注：同组对比，aP＜0.05；组间对比，bP＜0.05

组别n时间VAS JOAODI对照组68治疗前8.31±1.129.47±1.3938.06±8.32治疗后6.04±1.10a16.58±2.75a24.15±6.24a观察组68治疗前8.43±1.259.45±1.3638.63±8.44治疗后3.26±0.68ab22.79±3.25ab13.37±3.65ab

2.3 两组血清因子水平比较

治疗前两组患者的血清因子水平差异不具有统计学意义（P＞0.05）；观察组患者CRP、TNF-α、IL-17、MMP-9水平显着低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清因子水平比较（±s）

表3 两组血清因子水平比较（±s）

注：同组对比，aP＜0.05；组间对比，bP＜0.05

组别n时间CRP （n g/mL）TNF-α（μ g/mL）IL-17（p g/mL）MMP-9 （n g/mL）对照组68治疗前36.25±7.952.26±0.38104.85±16.1347.05±7.82治疗后21.42±6.14a1.75±0.21 a72.63±11.52a30.42±5.26a观察组68治疗前37.01±8.122.32±0.41105.16±17.0246.98±7.78治疗后12.33±5.25ab1.24±0.16ab35.21±6.37ab21.47±4.13 ab

3 讨 论

退行性腰椎管狭窄症是临床常见的以腰腿痛为主症的脊柱功能退化性疾病[7]。如CRP 、TNF-α、IL-17等作为重要的炎症因子，在慢性炎症性疾病、自身免疫中发挥着重要的作用，其能刺激内皮细胞、上皮细胞等产生MMP-9等基质金属蛋白酶，促进炎症反应。本次研究结果显示，退行性腰椎管狭窄症患者CRP、TNF-α、IL-17、MMP-9等血清因子表达均升高，且随着病情好转，其水平显著降低，这说明上述因子的表达可能参与椎间盘退变的病理过程[8-10]。而降低上述因子的活性、维持或者恢复细胞外基质细胞代谢的平衡、降低炎性反应等可能是本研究用药起效的主要机制，也是未来探究延缓或防止关节退行性变治疗方式的重要思路。在治疗方面，缓解痛感及恢复功能为临床治疗的重要原则。而功能锻炼作为临床的常用治法，其原则是先慢后快，先局部后整体，先小幅度后大幅度，先轻后重、循序渐进、捎之以恒，旨在预防患者因长期卧床导致的肌肉萎缩。

近年来，笔者对于不具有手术指征的患者提倡给予中西医结合保守治疗，多在功能锻炼治疗的基础上加用益督通痹经验汤剂治疗。腰突症属于中医“腰痛”、“痹证”，结合中医“肾主骨生髓”的理论，肾虚则骨痿，且无力蒸化、温煦气机，加之虚而为风、寒、湿等六淫之邪所侵袭，邪客于经络，导致气血运行不畅，日久成瘀，滞涩脉道，发为腰痛痹证。正如《医宗必读·腰痛》所言：“有寒湿、有风、有热、有闪挫、有瘀血、有滞气、有痰积皆标也，肾虚其本也。”因此，腰椎间盘突出症为本虚标实之证[11]。临床治之须标本兼顾。我们自拟益督通痹经验汤剂方中菟丝子菟丝子、桑寄生、续断、杜仲主入肝肾，功可强腰膝、补肝肾、利关节、强筋骨；骨碎补重在补肾强骨，续伤止痛，善治肾虚腰痛之证；熟地性味甘温，质润，主入肾经，善滋补肾阴，填精益髓，可补阴益精以生血，为养血补虚、补肾阴之要药；山萸肉性味酸涩主收，温能助阳，有补益肝肾、涩精缩尿之功；狗脊有补肝肾、强腰膝、祛风湿之功，《别录》中言其可“坚脊，利俯仰”； 苏木功可活血祛瘀，消肿止痛，善治筋伤瘀阻之证；当归 、川芎、赤芍、主入血分，可养血活血，补中有行，有活血化瘀、舒筋活络、逐瘀通经、通利关节之效，达到祛瘀而不伤正的效果；乳香、没药重在活血行气止痛，消肿生肌，为活血祛风，舒筋止痛之药；三七有散瘀止血，消肿定痛之效；牛膝重在补肝肾，强筋骨，可逐血气，入血分，引血下行，有逐瘀通经之效，善治四肢拘挛，膝痛不可屈伸之证；元胡主入气分，能行血中气滞，气中血滞，有活血舒筋、理气止痛之效；地龙性味咸寒，可清热祛风、通行经络；独活善行血分，有祛风除湿、通痹止痛之功，为祛风、行湿、散寒之药；秦艽药性润而不燥，可祛风湿、止痹痛，无论痹证新久，皆可应用；防风为治风通用药，有祛风解表、胜湿止痛之功；清风藤主治风，有祛风除湿、消肿解毒之效，现代研究认为，其有效成分青藤碱具有抗炎、镇痛等药理作用，抑制机体炎性细胞因子，减轻局部的炎症反应，从而减轻软骨损伤[12]。炙甘草健脾和中，调和诸药。标本兼治，共奏益肾填精、活络舒筋、通痹止痛之效。

本次研究可以得出，采用益督通痹经验汤剂联合功能锻炼治疗退行性腰椎管狭窄症患者临床治疗的有效率显着升高，且治疗后与对照组相比，其VAS、ODI评分明显降低，而JOA评分则明显升高（P＜0.05）。可以总结出，益督通痹经验汤剂联合功能锻炼能显着减轻退行性腰椎管狭窄症患者的腰椎疼痛，提高患者的腰椎功能，利于日常生活能力的提高，其机制可能与调控CRP、TNF-α、IL-17、MMP-9等因子水平有关，具体组成药物的起效机制亟待后期大样本实验研究进行深入探究。

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