规范化压疮护理体系的构建

李影 张锦锦 冯杰 樊丽丽 李茵 田丽

·论 著·

规范化压疮护理体系的构建

李影1张锦锦1冯杰2樊丽丽2李茵2田丽2

(1.天津医科大学三中心临床学院，天津 300170；2.天津市第三中心医院，天津 300170)

目的 构建规范化压疮护理体系。方法 在循证的基础上运用德尔菲法对专家进行两轮函询，以确定规范化压疮护理体系。结果 通过两轮函询，形成了包含4个一级条目、23个二级条目和85个三级条目的规范化压疮护理体系。两轮专家函询的权威系数为0.91和0.92，两轮函询后各级条目的专家协调系数为0.251～0.465。结论 基于循证和德尔菲法构建的规范化压疮护理体系，具有系统性、科学性和实用性，为压疮的护理提供了指导意见。

压疮； 循证护理； 德尔菲法; 护理

压疮是指皮肤和(或)皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。由于护理人员对压疮相关知识的缺乏以及所采取的护理措施的不一致，导致临床上针对压疮的预防和护理缺乏科学性、规范性和有效性。临床护士能否正确评估压疮发生风险、规范落实相关预防护理措施、正确处理压疮创面，将直接影响压疮护理的质量[2]。目前，国内关于规范化压疮护理体系的研究较少，本研究旨在运用循证和德尔菲法构建一套包含压疮风险评估、预防、护理和管理的规范化压疮护理体系，为临床护理实践者和护理管理者提供有关压疮的全方位参考依据。

1 对象与方法

1.1 成立专家小组 专家小组由6名成员组成，其中护理部主任1名、护理部副主任1名、国际造口治疗师(ET)2名、在读护理研究生2名。专家小组的任务包括确定研究方向，编制函询问卷，遴选函询专家，发放和回收问卷，对函询结果进行整理和分析。

1.2 基于循证初步构建规范化压疮护理体系

1.2.1 文献检索策略 计算机检索Cochrane library、PubMed、EMbase、BMJ、EBSCO、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、维普、万方等数据库，在指南网站National guideline clearinghouse(NGC)中检索相关指南，检索时限为建库至2015年11月。中文检索词为“压疮、褥疮、压力性溃疡、风险评估、预防、护理、治疗、清创、伤口清洗”，英文检索词为“pressure ulcer*、decubitus ulcer*、pressure sore*、pressure ulceration、bedsore*、risk assessment、prevention、nursing、treatment、debridement、wound cleansing”。采用主题词与自由词结合的方式，根据具体数据库进行调整。

1.2.2 证据分级与质量评定方法 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2010年版的证据分级标准[3]对证据进行评价分级，分为Ⅰ～Ⅳ共四个等级。高质量随机对照试验的Meta分析，或高质量的大样本实验性研究(可信区间比较窄)为Ⅰ级证据；一项以上的随机对照试验，样本量小，可信区间比较宽或类实验性研究为Ⅱ级证据；有对照的队列研究、病例对照研究和无对照的观察性研究为Ⅲ级证据；专家意见为Ⅳ级证据。由2名经过规范培训的研究员对纳入研究的文献进行独立评价，若存在分歧，则由第3名研究员仲裁决定。

1.2.3 基于循证初步构建规范化压疮护理体系 阅读文献后进行资料的筛选、提取和整理，主要设计压疮的风险评估、预防、处理和压疮的管理等内容，经专家小组讨论和分析，最终形成规范化压疮护理体系的初稿，包括4个一级条目、19个二级条目和79个三级条目。

1.3 遴选函询专家 德尔菲法选择的专家一般是指在该领域从事10年以上技术工作的专业人员，人数一般为15～50名[4]。专家纳入标准：(1)从事伤口护理或伤口管理等领域工作10年及以上。(2)具有本科及以上学历、中级及以上职称。(3)具有一定积极性，愿意参加本研究。本研究纳入了来自天津市8家三级综合或专科医院的30名专家进行函询，专家年龄31～53岁，平均39岁；工作年限11～33年，平均20年；国际造口治疗师(ET)14名。

1.4 实施专家函询 函询问卷包括：(1)致专家信，简要介绍本研究的背景和目的。(2)填表说明和规范化压疮护理体系函询表，包括一级条目、二级条目、三级条目，采用Likert 5级评分法，对一级和二级条目的重要性进行评价，对三级条目的重要性和可操作性同时进行评价，另外设有修改意见栏。(3)专家基本信息，专家对本研究的熟悉程度和判断依据调查表。采用现场发放电子邮件的形式发放问卷，回收问卷并进行整理和分析。本研究的条目筛选要求为重要性赋值均数>4.00，变异系数<0.25[5]，可操作性赋值均数>3.50，同时函询专家的建议，经专家小组商讨后对条目进行增加、删除和修改。经过两轮函询，最终确定规范化压疮护理体系。

1.5 统计学方法 用Excel 2007和SPSS 19.0软件进行数据的录入和统计分析。计算出各级条目的均数、标准差、变异系数、专家的积极系数、权威系数和协调系数。

2 结果

2.1 专家的积极性 专家的积极性用问卷的有效回收率来表示。第1轮共发放32份问卷，回收有效问卷30份，有效回收率93.75%。第2轮共发放问卷30份，回收有效问卷30份，有效回收率100%。

2.2 专家的权威程度 专家的权威程度用权威系数(Cr)表示，是专家自我评价表中对条目的判断依据与熟悉程度之和的算术平均值[5]。本研究中第1轮和第2轮函询专家的权威系数分别为0.91和0.92，说明函询结果具有较高的可信度。

2.3 专家意见协调程度 专家意见的协调程度用变异系数和协调系数来表示，变异系数越小，说明专家的意见越趋于一致；协调系数的取值范围为0～1，值越大表示协调程度越好[6]。第1轮各条目的变异系数为0.05～0.22，协调系数为0.251～0.334(P<0.05)；第2轮各条目的变异系数为0.04～0.17，协调系数为0.346～0.465(P<0.05)，说明专家函询的协调程度较好。见表1。

表1 两轮专家意见协调系数

2.4 规范化压疮护理体系函询结果 两轮专家函询后，对数据进行统计学分析，根据专家小组的讨论，一级条目仍是4个条目，包括压疮的风险评估、预防措施、处理措施和管理；二级条目修改2项，增加4项；三级条目修改10项，删除1项，增加7项。最终得到包含4个一级条目、23个二级条目和85个三级条目的规范化压疮护理体系。一级条目和二级条目的具体内容，见表2。

表2 第2轮专家函询一级条目和二级条目函询结果

3 讨论

3.1 构建规范化压疮护理体系的重要意义 压疮是一个全球性的难题，美国和欧洲多国很早就开始重视压疮的护理。有研究对英国、德国等欧洲6国的压疮指南实施情况进行调查，结果表明，规范化的压疮护理对压疮的控制起着较为重要的作用[7]。随着我国老龄化程度的加重和各种慢性疾病及创伤的高发，压疮的发生率也随之上升，因此我国压疮的预防与治疗面临巨大的挑战[8]。近年来，医务人员对压疮的重视程度日益提高，压疮的监测已成为医院管理的重点以及评价医院护理质量的重要指标。压疮的发生是由多种因素综合作用的结果，如果能及时发现危险因素，采取针对性的预防措施，大部分压疮是可以被预防的。但研究[3]发现，临床医护人员对压疮预防和处理还存在许多误区，亟须更新知识和理念。因此，借鉴国外经验，结合我国实际情况，基于循证建立一套具有科学性和实用性的规范化压疮护理体系是非常有必要的。

3.2 函询结果的可靠性

3.2.1 专家的代表性、积极性和权威程度 本研究所选择的专家是从事伤口护理或护理管理10年以上的权威人士，在伤口护理领域均具有丰富的临床经验，说明本研究所选专家具有代表性。本研究两轮函询的问卷有效回收率均大于70%，且多名专家在函询中提出了修改意见，表示专家对本研究的积极性和关注度较高。一般认为，专家权威系数≥0.7即表示结果可靠[6]，本研究两轮专家函询的权威系数分别为0.91和0.92，说明本研究的专家具有较好的权威性，函询结果具有可靠性。

3.2.2 专家意见协调程度 本研究两轮函询各条目的变异系数均小于0.25，说明专家意见基本一致。专家意见的协调系数为0.251～0.465，经检验具有统计学意义(P<0.05)，说明专家对各条目的评分结果趋于一致，即专家意见的协调性较好。因此，本研究结果是可取的。

3.3 规范化压疮护理体系的特点

3.3.1 压疮的风险评估 经过两轮函询，压疮风险评估包括评估时间及频率、评估工具的选择和评估危险因素3个二级条目，其中，评估危险因素的重要性得分最高。压疮风险评估的目的在于筛选出压疮高危人群，评估危险因素，为下一步制定压疮的预防措施提供依据，提高压疮预防的有效性，使有限的医疗资源得以合理分配和利用。选择一个有效的压疮危险评估量表有助于护士识别压疮危险因素，及时采取有效的预防措施，从而降低压疮的发生率[9]。在临床实际工作中，应提高护士的压疮危险评估和预测能力，使护士及时识别压疮的危险因素，对减少压疮的发生极其重要。

3.3.2 压疮的预防措施 通过压疮的风险评估，识别出压疮发生的危险人群和危险因素，即可制定有针对性的压疮预防措施。该体系中压疮的预防措施包括体位安置与变换、减压装置的应用、皮肤护理、营养支持和健康教育5个方面。体位安置与变换主要是针对患者的情况，制定个体化的翻身时间和体位表，以减轻局部压力和剪切力[10]。减压装置如减压床垫、坐垫、楔形枕、敷料等可以减轻局部受压。皮肤护理的重点是保护压疮高发部位骨突处的皮肤，以及失禁患者应及时控制潮湿。营养不良使压疮发生危险增加，因此，压疮危险人群应进行营养筛查和评估，若存在营养风险，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制定个体化的营养支持方案，以改善患者的营养状况[10]。第1轮函询结果中有专家提出，不仅应对患者和家属进行健康教育，还需增加对护士的培训，经讨论予以采纳。

3.3.3 压疮的处理措施 经两轮专家函询，压疮处理措施的二级条目中将“压疮创面的评估”改为“局部创面和全身因素的评估”，并增加“感染伤口的处理”这一条目。因此，在三级条目中增加了全身因素的评估要点和感染伤口的处理要点。该体系强调对已发生压疮首先需要明确其分期，接着进行局部创面和全身因素的评估，然后根据不同分期压疮采取不同的处理措施。值得提出的是，美国压疮咨询小组于2007年对压疮重新分期，在原有四期的基础上增加了可疑深部组织损伤和不可分期两个阶段[11]。因此，护士需要掌握各期压疮创面的特点，以便正确分期。该体系还强调专科护士的重要性，特别是Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部组织损伤和不可分期压疮需要请专科护士进行会诊，制定个体化的处理措施。处理局部创面的同时，还应注意对患者全身的干预，包括体位变换、减压措施、皮肤护理和营养支持等措施。

3.3.4 压疮的管理 该体系中压疮的管理包含6个二级条目，无三级条目。两轮函询后增加了“建立入院患者评估制度”、“定期对各科压疮护理效果进行考核”、“对已发生压疮进行根因分析，根据原因制定措施改进，开展压疮相关知识培训”这3个条目，并将“建立高危患者、压疮发生及时上报制度”改为“建立高危患者、压疮发生和难免性压疮及时上报制度”。目前，全国对压疮的管理尚没有统一的标准，部分医院使用国外的护理方法和理念进行压疮的管理[8]。许多医院采用三级监控的管理模式，少数医院采用四级监控模式。总之，建立规范化的压疮管理制度，形成较完善的评估、上报、会诊、考核、培训和持续改进的流程体系，能逐渐降低院内压疮发生率。

3.4 研究的局限性和后续研究建议 本研究初步构建了规范化压疮护理体系，但由于知识、经验和研究时间等的限制，对某些问题的分析和研究尚浅，有待今后进一步的深入研究。由于本研究中所选的专家均来自天津市，下一步可遴选全国各个地区的专家对该体系进行修改和完善。同时，今后也有待于将该体系应用于临床，进行信度和效度的检验和分析，使其进一步完善。

综上所述，本研究在循证的基础上，经过两轮专家函询，形成了集压疮的风险评估、预防、处理和管理于一体的规范化压疮护理体系。该体系为压疮护理建立了规范化的标准，具有科学性和实用性，对临床上压疮的护理具有较好的指导作用。

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The construction of standardized pressure ulcer care system for nurses

>Li Ying1, Zhang Jinjin1, Feng Jie2, Fan Lili2, Li Yin2, Tian Li2

(1.ClinicalCollegeofThirdCentralHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300170;2.TianjinThirdCentralHospital,Tianjin300170)

Objective To develop standardized pressure ulcer care system for nurses, and to provide scientific, standardized clinic guidance for assessment, prevention, treatment and management of pressure ulcer.Methods Delphi technique was used to establish standardized pressure ulcer care system for nurses through 3 rounds of expert consultation on the basis of evidence-based nursing.Results The standardized pressure ulcer care system includes 4 first-level indicators, 25 second-level indicators, and 85 third-level indicators. Two rounds of expert consultation letter of authority coefficients were 0.91 and 0.92, the experts at all levels of coordination coefficient rounds letter indicators query results between 0.251-0.465.Conclusion The standardized pressure ulcer care system for nurses on the basis of evidence-based nursing and Delphi technique are systematic, scientific and practical, which can be applied to clinic guidance.

Pressure ulcer； Evidence-based nursing； Delphi technique； Nursitg

天津市卫生计生委重点攻关项目(编号：14KG109)

李影(1992-)，女，安徽亳州，硕士在读，研究方向：伤口造口的护理通信作者：田丽，E-mail：szxhlb@126.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.002

2016-08-08)