麻醉后体位改变对经皮肾镜碎石术患者安全的影响及护理研究

王争艳 刘敏 朱冉 郝颖

(徐州医科大学附属第三医院手术室，江苏 徐州 221003)

麻醉后体位改变对经皮肾镜碎石术患者安全的影响及护理研究

王争艳 刘敏 朱冉 郝颖

(徐州医科大学附属第三医院手术室，江苏 徐州 221003)

目的 探讨麻醉后体位的改变对经皮肾镜碎石术患者术中安全的影响并提出护理对策。方法 回顾性总结50例行经皮肾镜碎石术患者的手术资料，记录并对比患者麻醉前(T1)、截石位(T2)、俯卧位(T3)和术毕(T4)时心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)；记录患者体位改变30 min(t1)、31～60 min(t2)、61～90 min(t3)时躁动情况；观察患者围术期不适反应发生率。结果 患者各时间点SBP、DBP、HR、SPO2检测值差异无统计学意义(P>0.05)。患者重度和中度躁动均随护理时间的延长而显著下降(重度F=15.32，P<0.0001；中度F=12.84，P<0.0001)。围术期患者出现呼吸受限1例、恶心呕吐1例、寒颤2例、腰背部疼痛2例、尿管留置疼痛2例，不良反应发生率为16.00%。结论 麻醉后体位的改变可影响经皮肾镜碎石术患者生命体征的稳定性，相应的护理措施可有效改善体位改变对患者术中安全的影响。

麻醉后； 术中体位； 经皮肾镜碎石术； 护理

After anesthesia; Body position during operation; Percutaneous nephrolithotomy; Nursing

目前，经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)作为治疗肾脏及上尿路结石的主要手术之一[1]，较之传统开放手术，其具有机体创伤程度轻、术中出血量低、术后并发症少及患者康复速度快等优点[2]。虽然PCNL属于微创手术，但仍需在术中采取麻醉手段，且需在麻醉后将患者体位由截石位转为俯卧位[3]，这个过程可对机体血液动力学及呼吸功能产生不良影响，并可能引起患者围术期多种不良反应，给患者带来不适和安全隐患。研究[4]显示，通过分析麻醉后体位改变对行PCNL患者的威胁因素，采取积极合理的护理干预，可有效改善患者预后。为探讨麻醉后体位改变对PCNL患者安全的影响并提出相应护理对策，笔者抽取我院2012年1月-2016年4月收治的50例行经皮肾镜碎石术的患者作为研究对象，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取本院2012年1月-2016年4月收治的50例行经皮肾镜碎石术患者作为研究对象，纳入标准[5]：(1)术前经腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVB)和(或)CT检查确诊为单发肾盂、肾盏、输尿管上段结石或肾脏铸形、肾鹿角形结石等复杂结石。(2)结石体积(1.7 cm×2.2 cm)～(3.6 cm×4.6 cm)。排除标准[6]：(1)患有严重心肺肝肾及心脑血管疾病。(2)患有呼吸系统及血液系统疾病。(3)患胸廓畸形及通气功能障碍者。其中男28例、女22例，年龄19～68岁，平均年龄(33.6±4.2)岁，体质量48～89 kg，平均体质量(57.2±7.3)kg，结石直径2.4～4.4 cm，平均直径(3.1±0.2)cm。本研究经过本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前30 min，给予患者肌注苯巴比妥钠(国药准字H12020381，天津金耀药业有限公司)100 mg和阿托品(国药准字H33020089，杭州民生药业有限公司)0.5 mg，待静脉开放后进入手术室，常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)，患者均选择一次性使用麻醉穿刺包(江苏亚光医疗器械有限公司)行两点法腰-硬联合麻醉，分别取T12～L1硬膜外穿刺置管和L3～4腰麻注入0.3%罗哌卡因(国药准字H20103636，宜昌人福药业有限责任公司)2.8～3.0 mL，术中视患者麻醉平面，每30～40 min 硬膜外腔补药1次。若患者收缩压(SBP)<30%基础值，则静注麻黄碱(国药准字H21022412，东北制药集团沈阳第一制药有限公司)10～15 mg，术中持续监测患者血压、心电图、呼吸和SPO2。

1.2.2 体位改变及手术方法 麻醉后，患者先取截石位，行会阴部消毒、铺巾，术侧输尿管逆行插管并留置尿管，撤单后嘱患者转体180°变为俯卧位，患者胸腹上部和膝下部均放置软枕，使肾区向上垫高约30°。于腋后与肩胛下角线11肋和12肋间下位置取穿刺区域，B超探查引导置入导丝，肾筋膜扩张器沿导丝放入，将扩张器扩张至F16，改金属扩张器扩至F24,经皮肾通道置入Wolf肾镜，使用液压灌注泵冲洗通道，探到结石后用UltraSmash超声气压弹道碎石机碎石，术毕留置双J管及同口径肾造瘘管。

1.2.3 护理方法 (1)术前充分了解患者病情及心理状态，耐心向患者讲解手术、麻醉方式，指导其做体位尤其是俯卧位模拟训练。(2)术中于患者截石位留置并妥善固定导尿管，必要时术中应人工制造“肾积水”[7]，从而降低穿刺难度。麻醉后由截石位转俯卧位时，护理人员搬动幅度宜轻缓,同时加强对患者心率、血压、血氧饱和度的实时监测，放低患者下肢时，应先放低一侧下肢，待5 min后再放低另一侧下肢，从而有效缓解血容量改变和维持血压。患者体位改变时，护理人员动作宜轻缓，从而保证患者胸、腹部有足够的移动空间，呼吸时能够使胸廓自然放松，腹部可上、下移动，并可下移横膈肌，保证腹部充分扩张。患者体位改变时，护士应及时询问、听取患者感受,及时发现和应对异常,有效保证患者安全。(3)患者转俯卧位后，于其上腹置乳胶枕，保证其身体呈“拱桥”形状，并尽量拉开肋间隙，使其双手放松状态下屈曲置于头两侧托手板上，并于其双膝关节下垫大软枕和双小腿各垫一个大软枕，而将头置于头圈上后侧偏，用约束带固定双上肢和膝部。(4)使用合适的静脉留置针，以保证患者输液通畅，及时观察和补充血容量，遵循麻醉前林格氏液输入量≥1 000 mL[8]，从而稳定患者麻醉后及体位改变的血压、HR。护理人员应密切观察患者麻醉后及体位改变后生命体征情况，及时和麻醉师及手术医师沟通，若发现异常及时报告，同时做好患者术区皮肤及身体保暖措施，如皮肤消毒液适度加温，将手术室室温控制22～24 ℃，灌洗液应加温至约37 ℃，并在手术台上铺垫一次性手术贴膜，以预防灌洗液漏出浸湿床单而对患者皮肤产生刺激。

1.3 观察指标 (1)记录和对比患者麻醉前10 min(T1)、截石位10 min(T2)、俯卧位10 min(T3)和术毕10 min(T4)时的心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，监测仪器为EM9000E多参数监护仪(深圳市埃顿实业有限公司)。(2)记录和对比患者体位改变30 min(t1)、31～60 min(t2)、 61～90 min(t3)躁动情况，评估标准[9]：轻度：患者主诉短暂头晕、心慌，稍事休息后可缓解；中度：患者出现胸闷症状，难以耐受，并伴有头频繁移动；重度：患者表现烦躁、肢体有躁动，并有头晕、恶心症状，极难耐受。(3)观察患者围术期不适反应发生率，包括术中俯卧位或术后出现呼吸受限、恶心呕吐、寒颤、腰背部疼痛、尿管留置疼痛等。

2 结果

2.1 50例患者各时间点SBP、DBP、HR、SPO2检测值比较 见表1。

时间SBP/mmHgDBP/mmHgHR/次·min-1SPO2/%T110852±13947418±6257829±3249822±621T210428±10727121±10247761±12919723±528T310064±964 7002±6517625±8579532±437T410716±11657204±5127542±9139625±485F063057082088P074046086092

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 患者体位改变后不同时间躁动程度比较 见表2。

表1 患者体位改变后不同时间躁动程度比较(n=50) 例

2.3 患者围术期不适反应发生情况比较 患者出现呼吸受限1例，恶心呕吐1例，寒颤2例，腰背部疼痛2例和尿管留置疼痛2例，不良反应发生率为16.00%。

3 讨论

3.1 体位改变对患者呼吸循环功能的影响 PCNL术中，体位改变可造成麻醉后患者血管床扩张和血容量供应不足，这是由于患者翻身俯卧时血液受身体重力压迫，导致心脏平面以下血管内出现大量血液淤积，而麻醉后机体代偿调节功能减弱，造成血液流动仅受体位改变影响，在麻醉后患者由截石位转俯卧位的过程中，其机体血液得到重新分布，引起回心血量下调，诱发交感神经阻滞、迷走神经亢进，使血压和HR降低[9]。

患者取截石位时，我们通过抬高下肢能增加回心血量，但转俯卧位时，下肢快速放平，则致回心血量相应急速降低，极大改变了机体的血流动力学状态，故患者转俯卧位后，护理人员要及时观察和补充血容量，有效稳定患者麻醉后及体位改变时的血压和HR。 在放低患者下肢时，先放低一侧下肢，待5 min后再放低另一侧下肢，密切监测生命体征，以提高PCNL术患者麻醉后的安全性[11]。

3.2 体位改变后患者躁动及并发症的护理 本研究中，患者体位改变后均出现不同程度的躁动和呼吸受限、恶心呕吐、寒颤、腰背部疼痛和尿管留置疼痛等不良反应。这表明PCNL患者体位改变后，导致其出现胸腹受压的情况，头脚处于低位，极大限制了呼吸循环，造成大脑供血供氧不足和血循环不畅，诱发机体躁动、恶心及体温下降，同时，俯卧位压迫患者胸腹及背部骨骼，可致骨组织损伤，并造成留置尿管折叠损伤软组织，诱发留置区域软组织疼痛[12]。我们通过对转俯卧位患者胸腹部置软垫，有效缓解了胸腹受压，而在双膝关节下垫大软枕和双小腿各垫1个大软枕，将头部置于头圈上之后再将面部偏向一侧，提升头部高度[13]，极大减轻了俯卧位时身体重力对膈神经的刺激和胸、腹及背部骨骼的压损，抑制了机体应激反应，降低了麻醉后躁动及不良反应发生率。

综上所述，加强经皮肾镜碎石术患者的体位护理，不仅可以增加患者的舒适度和安全性，为手术提供良好的条件和安全保障，还降低了术中并发症的发生，有效保障了围术期患者的生命安全。

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王争艳(1977-)，江苏徐州，本科，副主任护师，研究方向:手术室护理

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.024

2016-07-10)