根因分析法在降低Braden评分不超过16分的老年患者压疮发生率中的应用研究

高春红 吴金风 傅阳阳

(南京医科大学第一附属医院老年心脏科，江苏 南京 210029)

根因分析法在降低Braden评分不超过16分的老年患者压疮发生率中的应用研究

高春红 吴金风 傅阳阳

(南京医科大学第一附属医院老年心脏科，江苏 南京 210029)

目的 探讨根因分析法对降低Braden评分不超过16分的老年患者压疮发生率的效果。方法 成立根因分析小组，运用根因分析法对2015年4-5月发生在老年科的12例压疮患者逐一进行追踪,调查导致患者发生压疮的原因，寻找近端原因、剖析出根本原因，进而制订改进措施并实施于2015年7-9月的228例次Braden评分不超过16分的老年患者。比较实施前后患者压疮发生率。结果 通过护理干预，Braden评分不超过16分的老年患者压疮发生率从开展前的6.06%降到开展后的2.19%，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 采用根因分析法可以有效对Braden评分不超过16分的老年患者的皮肤进行安全管理，从而降低老年患者压疮发生率，提升护理质量。

根因分析法； Braden评分； 老年患者； 压疮； 护理

2007年美国国家压疮专家组(National pres-sure ulcer advisory panel，NPUAP)将压疮的定义进行了更新，即：压疮是长期卧床的年老体弱、昏迷瘫痪和危重患者常见的并发症之一，一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦、加重病情、延长病程，严重者可因继发感染引起败血症而危及生命[1]。因此，压疮的预防和护理一直是临床护理工作中的重点和难点，也是评价临床护理质量的重要指标。我院采用香港学者[2]制定的Braden评估表，对所有入院和住院期间病情变化的患者进行压疮危险程度评估。根因分析法(Root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[3]，防患于未然。2015年7-9月我们采用根因分析法对Braden评分不超过16分老年患者的皮肤安全管理进行有效分析和护理干预，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自行设计患者压疮发生因素调查表，记录2015年4-5月Braden评分不超过16分的198例次老年患者资料。结果显示：本组12例发生压疮，其中男8例、女4例，平均年龄(79.42±6.28)岁。12例患者中高血压3例(25%)，冠心病4例(33%)，脑梗死3例(25%)，老年痴呆2例(17%)；Braden评分13～16分7例(58%)，<13分5例(42%)；发生压疮的部位：骶尾部7例(58%)，足后跟3例(25%)，肩胛部2例(17%)。压疮发生率为6.06%(12/198)。选取2015年7-9月实施RCA后Braden评分不超过16分的老年患者228例次，患者平均年龄(80.25±6.34)岁，比较RCA实施前后对患者压疮发生率的影响。

1.2 方法 采用根因分析法对2015年4-5月发生的12例压疮发生事件进行回顾性系统分析,找出根本原因,改进护理措施,并与整改措施实施后的Braden评分不超过16分老年患者的压疮发生情况进行对比。

1.2.1 成立RCA小组，收集资料，还原事件 科室成立RCA小组，共6名成员。副主任护师1名，主管护师3名，护师2名，各成员均进行根因分析知识培训。RCA小组对当事人及相关人员逐一进行访谈，收集资料。还原事件要求尽量还原每个事件的起始经过及具体细节。当事人按照事件发生的先后顺序，运用What、Where、When、How和Extent原则在24 h内客观填写护理不良事件报告单并上报。小组成员通过查看相关资料，结合临床实际,运用“脑力激荡法”逐一进行分析，确定问题。

1.2.2 查找近端原因 RCA小组成员根据收集到的资料信息，运用鱼骨图工具,从人员、工具、管理、方法等方面列出Braden不超过16分老年患者压疮发生的近端原因。见图1和图2。

图1 压疮预防用具因素引起Braden评分不超过16分的老年患者发生压疮的因果分析图

图2 护士因素引起Braden评分不超过16分的老年患者发生压疮的因果分析图

1.2.3 确定根本原因 RCA小组继续深究近端原因，寻找根本原因。RCA小组发现，压疮预防用具因素引起Braden评分不超过16分的老年患者发生压疮原因是：(1)压疮预防用具使用不当。(2)护士经验不足。(3)压疮预防用具单一。(4)压疮预防用具检查不到位。(5)特殊患者压疮预防流程及压疮预防措施执行路径不完善。护士因素引起Braden评分不超过16分的老年患者发生压疮的原因是:(1)压疮预防知识培训不到位。(2)未及时完善压疮风险评估内容。(3)没有图文并茂的压疮预防宣教手册。(4)过于依赖护工整理及约束带。(5)电极片、导管压迫等外环境造成皮肤损伤。通过层层剖析后，将末端原因进行柏拉图分析和现场验证，最终确定五项根本原因:(1)压疮预防用具单一。(2)特殊患者压疮预防流程及压疮预防措施执行路径不完善。(3)未及时完善压疮风险评估内容。(4)无图文并茂的压疮预防宣教手册。(5)压疮预防知识培训不到位。

1.2.4 制定整改措施

1.2.4.1 购置新型压疮预防用具及自行设计压疮预防用具 原科室压疮预防用具仅为气垫床、翻身枕，部分气垫床存在漏气、充气不足、老化等问题。改进后积极购置压疮预防新型用具，如静态床垫、分散压力垫、泰滑乐翻身垫、坐位减压垫，同时还根据老年人的生理特点自主设计了压疮预防用具翻身手套和足跟减压垫，工作中根据患者情况，个性化选择使用压疮预防用具。通过问卷调查，护理人员对合理选择压疮预防用具重要性的认同率由改进前的83.24%提高到93.11%。

1.2.4.2 进行压疮风险综合评估 在Braden压疮评估表基础上增加OH评估法[4]，OH评估法包含自主变换体位的能力、病态骨突出、浮肿、关节萎缩，满分10分，得分越高，压疮风险越大，更能进行骶尾部和足跟压疮风险的预测。同时还细化了Braden量表中的感觉、潮湿、营养、活动、移动、摩擦和剪切力的判断方法，避免护理人员评估时对项目难以界定的问题。

1.2.4.3 完善压疮预防措施的执行路径和特殊患者的压疮预防流程 改进前护理人员使用压疮预防用具凭个人经验，师徒制带教；改进后邀请我院皮肤学组组长完善压疮预防措施的正确执行路径，所有的执行路径均采用图文并茂形式展现，同时界定特殊患者的范围，如大小便失禁、昏迷、营养不良、肌力小于3级者，并在原先特殊患者的压疮预防流程上增加压力分布测试与微循环灌注值分析系统，运用科学客观的方法进行特殊患者的压疮预防。

1.2.4.4 制作压疮预防宣教手册 由于老年患者的感知能力下降，护理人员在健康教育的实施过程中会出现许多问题，从而影响健康教育的效果。对此，我们制作了图文并茂的压疮预防宣教手册，内容涵盖什么叫压疮，如何预防，压疮带来的后果，压疮对疾病的影响，营养支持的重要性，翻身的重要性，搬动患者、更换衣裤、使用便器注意事项等。由责任护士讲解压疮预防宣教手册相关内容，并发放手册给患者或家属。

1.2.4.5 加强培训 安排高年资护士将《压力性损伤防治临床实践指南》分解成文字和图片结合的简易版本给护理人员使用，邀请伤口专家定期进行压疮预防新进展、新理念系列讲座，培训完当场考核，护士长随机抽查护理人员对压疮预防知识新进展的掌握情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RCA实施前后Braden评分不超过16分的老年患者压疮发生情况比较 见表1。

表1 RCA实施前后Braden评分不超过16分的老年患者压疮发生情况比较

RCA实施后发生压疮的5例患者中骶尾部2例，耳廓1例，肩胛骨1例，足跟1例。其中，高血压2例(40%)，冠心病合并脑梗死3例(60%)；Braden评分13～16分4例(80%)，<13分1例(20%)。RCA实施前后压疮发生率差异有显著意义。

3 讨论

3.1 RCA促进了护理质量的持续改进 通过RCA分析Braden评分不超过16分老年患者压疮发生的根本原因并进行护理干预，如完善压疮预防措施的执行路径和特殊患者的压疮预防流程；制作图文并茂压疮预防宣教手册发放给患者；将《压力性损伤防治临床实践指南》简化并邀请伤口专家进行压疮预防新进展系列讲座；建立全科护理人员压疮预防新理念等，降低了Braden评分不超过16分老年患者压疮的发生率，促进了护理质量的持续改进。

3.2 RCA活动提高了护理人员的综合素质，增强了团队凝聚力 根因分析法有效地推进了护理质量，为安全管理的持续改进提供了科学方法和保障。RCA的实施，不仅让我们更加清晰认识到高危患者压疮预防管理中的薄弱环节，也提高了护士科学分析和解决问题的能力。根因分析法的临床应用，改变了从案例中总结经验教训为以护理干预为主、防范在先的模式，使得高危患者皮肤安全质量管理更加科学化、系统化、精细化[5]。在RCA实施过程中我们发现，高危患者发生压疮因素不是独立存在的，而是贯穿于各个环节综合改变所致，RCA的优点在于分析者着眼于高危患者压疮预防的整个系统及过程，而非在个人执行上咎责，同时，找出操作流程和系统设计上的风险和缺陷加以改进，以采取正确措施，避免类似事件再发生[6]。

3.3 本次活动的不足 RCA活动虽然降低了Braden评分不超过16分老年患者的压疮发生率，护理质量管理的有效方法，达到了有效的治疗效果。但本次活动中护理人员对压疮评估的准确性和压疮预防专业知识考核未达到100%，提示我们要继续按照PDCA进行改进，不断提高护理质量。

[1] 刘红霞.建立压疮评估报告制度规范压疮管理流程[J].实用医技杂志,2012,19(2)：221-222.

[2] Pang S,Wang TK.Predicting pressure sore risk with the Norton,Braden,and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation hospital[J].Nurs Res,1998,47(3):147-153.

[3] 李淑迦,王建荣,李家育,等.临床技术操作规范·护理分册[M].北京:人民军医出版社,2005:1-2.

[4] 大浦武彦,堀田由浩.利用OH评估法进行压疮预防[M].东京:中央法规出版社,2005:11.

[5] 张小红,许月萍.运用品管圈降低非计划性拔管发生率的实践[J].医院管理论坛,2012,29(7):19-21.

[6] 金琳，许阳子，牛丽卿，等.根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用[J].护理学报，2012，19(11A):33-35.

Study of the application of root cause analysis in reducing the incidence of pressure ulcer in elderly patients with Braden score of less than 16

Gao Chunhong, Wu Jinfeng，Fu Yangyang

(DepartmentofGeriatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To study the effect of root cause analysis on reducing the incidence of pressure ulcer in elderly patients with Braden score of less than 16.Method Root cause analysis team was established, 12 cases of elderly patients with pressure ulcers from April to May of 2015 were tracked one by one using root cause analysis method to investigate the causes of pressure sores, then find out the reason of the proximal end, analyze the root cause, and make a series of improvement measures. And in 2015 7-9 months in 228 cases of Braden score of not more than 16 points in the elderly patients, before and after the implementation of the pressure ulcer incidence rate. The pressure ulcer incidence rate for 228 elderly patients with Braden score less than 16 points from July to September 2015 was studied before and after the implementation.Results The pressure ulcer incidence for elderly patients with Braden scale less than 16 was reduced from former 6.06% to 2.19% after nursing intervention.Conclusion The root cause analysis can be effective for the skin safety management for elderly patients with the Braden score less than 16 points, reduce the incidence of pressure ulcers and improve the quality of nursing.

Root cause analysis returning; Braden score; Elderly patients; Pressure ulcer; Nursing

国家临床重点专科建设项目(编号：[2010]305)

高春红(1978-),女，江苏淮安，本科，副主任护师，护士长，研究方向：老年冠心病的护理

吴金凤，E-mail：wujf64@163.com

R471,R473.59

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.005

2016-09-10)