黄斑疾病的人工晶状体决策树

徐雯 郦舒伊

·白内障专题·

黄斑疾病的人工晶状体决策树

徐雯 郦舒伊

随着超声乳化技术的不断改进及白内障医师对该技术的熟练掌握，手术并发症已不再是造成白内障术后低视力的主要因素，取而代之的是术前合并的眼部病变。目前，同时患有白内障及黄斑疾病的患者不在少数，而对合并黄斑病变的白内障患者行白内障手术的风险与收益仍存在争议。不同的人工晶状体(IOL)决策会直接导致手术效果的不同。如何通过手术为合并黄斑病变的白内障患者获取最大的利益，其关键在于如何有针对性地根据患者病情把握白内障手术时机和方式以及选择最适宜的IOL。通过绘制决策树进行临床决策分析，有助于眼科医师全面地看清临床问题，为合并黄斑病变的白内障患者选择最佳治疗策略。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：96-100)

人工晶状体；白内障手术；黄斑疾病；决策树

白内障是全球范围内致盲的主要原因，而黄斑疾病尤其是年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)则是导致严重的、不可逆性视力损伤的首要原因[1]。据统计，全球约有1.91 亿人视力障碍，其中0.32 亿人盲，而白内障患者占总盲人数的33.4%，黄斑疾病患者占总盲人数的6.6%[2-3]。目前，有相当一部分患者同时患有白内障和黄斑疾病。对于合并黄斑病变的白内障患者，白内障手术的时机与方案以及人工晶状体(intraocular lens, IOL)的选择方面仍然存在争议。IOL决策是白内障手术的重要环节，与手术效果直接相关，对合并黄斑病变的白内障患者术前尽可能准确地进行病情评估并制订相应的IOL决策方案具有非常重要的意义。以下就IOL决策过程中的临床、工学、屈光、视觉等方面的问题进行剖析。

1 黄斑疾病IOL决策的临床问题

1.1 白内障手术与否 白内障手术与否是IOL决策的先决条件。目前关于合并黄斑病变的白内障患者是否提倡行白内障手术仍缺乏定论。美国有研究[4]表明，无论轻度、中度还是重度AMD患者，白内障术后视力均有不同程度的改善。此外，多项随机研究和病例对照研究[5-6]也均支持该结果。然而，队列研究和病例对照研究都有证据[7]表明白内障术后患者的AMD发生率更高，程度更重。因此白内障手术与否主要取决于以下2个方面。一是通过问诊、体格检查及辅助检查3个环节尽可能准确地对病情进行评估，分析和权衡术后增视与风险的比重。问诊既要详尽地了解患者的症状、病程、外伤、既往眼病、全身性疾病、职业等要素，也不可忽视患者的社会、经济、心理等因素。体格检查部分则应重视晶状体浑浊程度与视力低下是否匹配，以及是否有影响视力的其他因素，以助于对术后增视效果进行预估。B超、黄斑相干光断层扫描、视力干涉仪、多焦电生理、眼底造影等眼科辅助检查更有利于对眼部尤其是眼底情况进行全面的了解。二是IOL的决策应由医患双方共同决定。术者将患者的眼部情况详实地告诉患者，充分沟通使患者知晓利弊以权衡得失后，共同制订IOL的决策方案。

1.2 白内障手术顺序 白内障手术的时机和顺序取决于黄斑疾病的严重程度。对于目前治疗效果差且增视效果差的黄斑疾病，白内障手术须基于患者的增视需求谨慎开展。对于合并有可内科治疗的黄斑疾病的白内障患者，如视网膜新生血管(retinal neovascularization, RNV)或脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)等，如有可能，可先行激光光凝、抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物等方式治疗后再行白内障手术，或白内障术后尽早进行眼底治疗。而对于合并需玻璃体切除手术(pars plana vitrectomy，PPV)治疗的黄斑或其他眼底疾病的白内障患者，如何决定超声乳化和PPV的先后，需根据患者的眼部情况及全身基本情况并结合患者的年龄、心理和社会经济因素综合考虑(图1)。

图1. 黄斑疾病的白内障手术顺序

2 黄斑疾病IOL决策的工学问题

黄斑疾病IOL决策树中的工学问题主要包括IOL的固定位置、材料性质及形态设计3方面。

2.1 IOL的固定位置 IOL可分为前房型IOL(anterior chamber IOL，AC-IOL) 和后房型IOL(posterior chamber IOL，PC-IOL)。Melamud等[8]和Farrahi等[9]的研究发现，AC-IOL和PC-IOL在一期或二期IOL植入术中的增视效果无显著差异，但AC-IOL植入后黄斑前膜的形成率显著大于PC-IOL。此外，当行眼内填充术时，气液流动引起虹膜晶状体隔的移动，可能导致AC-IOL移位，进而更贴近角膜内皮，因此AC-IOL在黄斑疾病尤其是未来可能行眼内填充术的患者中的使用需谨慎。

2.2 IOL的材料性质 黄斑手术中眼内填充物的性质是影响IOL材料选择的一大因素。有临床案例[10-11]报道，当眼内填充物为惰性气体时，亲水性IOL会出现钙化混浊，宜选用疏水性IOL。硅油眼宜使用非硅凝胶材料，因硅凝胶易与硅油黏附，从而影响术后IOL的透明度和透光率。

2.3 IOL的形态设计 黄斑手术可诱发或加速后囊混浊的形成。IOL植入囊袋后，晶状体上皮细胞由前囊边缘向IOL的光学部蔓延，是后囊混浊的重要因素。直角边缘的IOL是预防后囊混浊的有效设计，IOL的光学部设计成直角边缘可在IOL与后囊膜之间形成一种间断性的弯管，使得IOL与后囊间紧密贴附，阻止晶状体上皮细胞由周边囊膜向视轴中心生长，从而降低了后囊混浊的发生率。在IOL植入前，囊袋口撕得尽量大，并清除前囊后晶状体上皮细胞，也是避免后囊混浊的有效措施。

3 黄斑疾病IOL决策的屈光问题

3.1 近视漂移 已有大量文献[12-14]报道，黄斑病变合并白内障患者同期行PPV联合白内障摘除及IOL植入手术术后呈现近视漂移现象。造成患者术后出现近视屈光状态的原因有以下几方面。①眼轴长度的测量误差：目前临床上常用的眼轴测量方法有超声测量法和光学测量法。有临床资料[15]显示，与超声测量法相比，光学测量法(如IOL Master仪)的测量结果精确度较高。其原因在于：2种方法的测量界面不同，超声测量的界面是角膜顶点到视网膜内界膜，而光学测量的界面为泪膜到视网膜色素上皮层，两者之间的差异为视网膜神经上皮层的厚度。黄斑水肿等黄斑病变会导致超声测量法的测量结果偏小，从而影响眼轴长度测量结果的准确性。②IOL屈光度计算公式的误差：IOL屈光度计算公式可分为回归公式和理论公式两大类，其中回归公式以SRKⅠ和SRKⅡ为主，主要以眼轴长度和角膜曲率为参数进行计算；而理论公式包括Haigis、Hoffer Q、SRK-T等在计算中引入了前房深度这一变量。PPV术后的悬韧带较脆弱松弛，加之眼内气体填充会导致IOL的位置发生前后改变，使得术后前房深度发生变化，因此引入前房深度的理论公式更具有优势。③屈光介质的改变：玻璃体与房水相比具有较高的屈光指数。有研究[15]发现，PPV术后玻璃体被灌注液替代，可导致约-0.5 D的近视漂移，推测玻璃体腔内液体取代玻璃体造成的屈光指数变化在PPV术后屈光状态的改变中起到一定的作用。

影响近视漂移效应的因素还包括手术方式和IOL的形态设计。四袢式IOL的近视漂移程度与二袢式相比较小[16]，在二袢式IOL中，三片式IOL优于一片式IOL[17-18]。而Hamoudi 等[15]回顾了既往21个临床研究、共961眼后发现，不同手术方式的近视漂移程度也不同：超切+注气>单纯超切>先超后切>先切后超，每组之间平均相差约-0.5 D。

3.2 复曲面IOL的应用 复曲面(Toric)IOL是一种将IOL柱镜与球镜度数相结合的、能抵消角膜规则散光的屈光性IOL。Toric IOL能否在黄斑疾病的白内障手术中得以应用主要取决于2个要素：①PPV是否会导致术源性散光(surgically-induced astigmatism，SIA)的增加；②眼内填充物是否会影响Toric IOL的旋转稳定性。事实上，目前国内外采用微创无缝线巩膜PPV切口及微创角膜白内障切口引起极少的SIA。Zhang等[19]发现微创无缝线PPV比20 G PPV技术平均减少0.23 D SIA。Kim等[20]和Czajka等[21]也发现在联合手术中采用角膜微切口产生的SIA更小。而眼内填充物由于仅引起虹膜晶状体隔的矢状位前后移动，并不会产生IOL散光轴向的旋转力。有研究[22-23]也发现PPV联合微切口超声乳化及Toric IOL植入，平均旋转3.3～4.0°，其中80%～85%的病例<5°，93%～100%的病例<10°，具有良好的旋转稳定性。因此Toric IOL在黄斑疾病中的使用是合理、可行的。

4 黄斑疾病IOL决策的视觉问题

目前临床上出现了一系列的功能型IOL，这些功能型IOL是否真正适用于黄斑疾病，不能一概而论，需要根据患者的具体情况和IOL的附加功能进一步分析确定。

4.1 多焦IOL 多焦IOL是一种用于改善老视的IOL，能够使患者在远距离成像的基础上改善近距离及中距离的成像。然而大量研究[24-25]表明，目前市场上较通用的衍射多焦IOL存在对比敏感度下降的问题。衍射多焦IOL和AMD患者均为低频对比敏感度受累，因此在多焦IOL和AMD患者中的应用可能会使得低频对比敏感度下降尤为突出[26]。多焦IOL对黄斑疾病患者的增视效果也尚不明确。在一项对AMD患者植入多焦IOL后随访 6个月的前瞻性研究[27]中，10%患者的裸眼近视力未得到改善，20%患者的矫正远视力未改善，10%患者甚至出现矫正远视力下降的情况。另有案例[28]报道，衍射型多焦术可能影响术者在术中精细操作时的视觉质量。综合上述结果，对于已知黄斑病变的患者应用多焦IOL应谨慎选择。

4.2 滤蓝光IOL 滤蓝光IOL自临床应用以来，它所带来的利弊一直存在着争议。滤蓝光IOL的理论基础是，短波长可见光可使视网膜色素上皮细胞的脂褐质增多，而脂褐质的成分之一A2E可以诱导视网膜色素上皮细胞凋亡，导致视网膜损伤，从而导致或加重AMD。这一理论在大量离体和动物实验中得到验证，但目前尚未在临床上得以证实。此外，理论上滤蓝光IOL可能损害色觉，降低暗环境下的对比敏感度，对患者的睡眠和昼夜生理节律产生影响。当IOL 滤过蓝光后使相应视锥细胞感受蓝光刺激减少，可能影响人眼对蓝色的辨别。滤蓝光IOL滤过了43%～57%的蓝光和紫光，而蓝光和紫光决定了45%暗环境下的对比敏感度[29]。理论上，AMD 患者视网膜黄斑中心凹以外的视杆细胞明显减少，滤蓝光IOL的使用可能加重暗环境下对比敏感度的下降。蓝光可能通过刺激感光神经节细胞中的黑素蛋白分泌来抑制松果体褪黑素的释放，从而影响昼夜节律[29]。然而目前14个临床研究[30-33]中仅1个报道对比敏感度和生物节律受到影响，多数研究[34]表明色觉差异无统计学意义。关于滤蓝光IOL是否影响患者术后的视觉质量和生活质量，是否能够有效地预防AMD的发生和进展，目前尚无定论，仍需大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究加以证实。

4.3 眼内望远镜 眼内望远镜(implantable miniature telescope，IMT)是一种能植入患者眼内，提供接近放大3倍的视觉图像从而改善视力障碍的微型望远镜，适用于65岁以上的终末期AMD患者。有临床资料[35-37]证实，终末期AMD患者植入不同种类的IMT后视力均有所改善。其中一项多中心前瞻性研究[37]对植入IMT的217眼进行了5年随访，最佳矫正远视力平均提高2.4行，角膜内皮丢失率平均每年仅增加3%。目前IMT已通过食品药品监督管理局(Food and Drug Administration ，FDA)认证并取得良好的临床效果。

4.4 其他新型IOL

1)棱镜IOL。棱镜IOL的原理在于将光线通过棱镜折射到旁中心凹区域，从而改善黄斑疾病导致的低视力。3例黄斑萎缩患者在植入棱镜IOL后, 术后裸眼视力有所改善[38]。

2)Add-on IOL。Add-on IOL经睫状沟固定，通过正中的折射区域提高近视力，不改变远视力。Scharioth[39]观察了8例合并AMD且植入Add-on IOL的患者，其中7例的裸眼近视力和矫正近视力增加4.4行以上，未改善的1例为严重的黄斑萎缩合并裂孔。棱镜IOL和Add-on IOL在小样本量的临床试验中均表现出良好的增视效果，其疗效还有待于进一步的临床研究证实。

综上所述，随着新型IOL的诞生和IOL生物测量和屈光计算的优化，黄斑疾病的IOL应用方案逐渐多样化，与此同时也对眼科医师的IOL决策提出了更高的要求。在把握好手术适应证、选择合适手术时机的前提下，眼科医师在IOL决策过程中需综合考虑IOL的临床、工学、屈光、视觉等问题，根据患者的病情个性化地选择最适宜的治疗方案。

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(本文编辑 诸静英)

Decision tree of intraocular lens in macular diseases

XUWen,LIShu-yi.

EyeCenter,theSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China

XU Wen，Email: xuwenhz2002@aliyun.com

With the continuously improvement of phacoemulsification and mastery of this technique in cataract surgeon, complications have no longer been the main cause of postoperative low vision, replaced by preoperative combined ocular diseases. Cataract and macular diseases often occur concurrently in the same patient. The risks and benefits of cataract patients with macular diseases to receive cataract surgery are still controversial. Different decisions of intraocular lens( IOL) lead to different outcomes of surgery directly. How to maximize benefits of cataract patients with macular diseases via surgery，the key is to take the approaches of cataract surgery at the right time and choose the appropriate IOL according to the conditions of patients individually. Making clinical decision analysis by drawing the decision tree can help ophthalmologists get comprehensive views of clinical problems and make the best treatment strategy for cataract patients with macular diseases. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:96-100)

Intraocular Lens; Cataract surgery; Macular disease; Decision tree

浙江大学医学院附属第二医院眼科中心 杭州 310009

徐雯(Email:xuwenhz2002@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.006

2016-12-06)