双侧任克水肿临床及病理分析△

杨越 程磊 吴海涛

·临床研究·

双侧任克水肿临床及病理分析△

杨越 程磊 吴海涛

目的 探讨任克水肿的临床和病理特点。方法 回顾分析经手术治疗的168例双侧任克水肿患者的临床和病理资料。所有患者均有不同程度的声嘶，并在全身麻醉下行显微喉镜双侧任克水肿切除术。结果 术后1周，双侧声带红肿，边缘不平，声嘶减轻56例、无变化73例、加重39例。159例患者2周后声嘶明显减轻，4周后逐渐恢复正常。3个月后，任克水肿治愈146例(86.9%)、好转22例(13.1%)。有25例(14.9%)病例于术后3～12个月复发。术后病理显示，124例(73.8%)存在鳞状上皮增生，其中异形增生21例(16.9%)。任克水肿伴上皮非异型增生、异型增生、角化和角化不全的发生率，男性分别为69.9%、81.0%、96.6%和92.9%；女性分别为30.1%、19.0%、3.4%和7.1%，差异均具有统计学意义。结论 任克水肿好发年龄为41～60岁，男性高于女性。术后康复期长、容易复发。任克水肿鳞状上皮增生很常见，部分存在异型增生。术中保留一侧声带前端2～3 mm黏膜可预防双侧声带术后粘连。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：123-125)

任克水肿；声带；病理

声带由浅入深包括黏膜上皮层、任克层(浅固有层)、声韧带(中固有层、深固有层)和声带肌。发生于声带任克间隙的水肿即为任克水肿，可单侧或双侧发生，临床表现为声带全程息肉样物。声带任克水肿是声带息肉的一种特殊形式，病因复杂。由于任克水肿范围广，治疗难度高于普通声带息肉，且治疗效果也没有普通声带息肉效果好。目前声带任克水肿的主要治疗方法为手术治疗。本文对经手术治疗的168例任克水肿的临床、病理资料进行回顾性分析，探讨声带任克水肿的临床及病理特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2011年1月～2015年12月经手术治疗的双侧声带任克水肿共168例，其中男性125例(74.4%)、女性43例(25.6%)；年龄34～67岁，平均(49.0±7.2)岁；病程2个月～5年。均伴有不同程度的声嘶。同时获取所有患者是否有长期滥用嗓音、吸烟(每天10支，5年以上)和饮酒(5年以上)等信息。喉镜检查见双侧声带全程鱼腹状息肉样物，表面光滑或粗糙，部分病例有白斑样物。吸气时任克水肿下垂，发声时任克水肿向上飘动。

1.2 方法 所有患者在门诊进行全身麻醉准备。住院后行气管插管全身麻醉显微喉镜下声带息肉摘除术。

术中患者平卧、垫肩，头置于后伸位，用消毒纱布保护门齿，经口插入喉镜，并将支撑喉镜固定于患者胸前。如暴露还不佳，可以适当垫高头位，再加上外压喉体，直至喉腔充分暴露；如还不能充分暴露，换用小号喉镜。在显微喉镜下使用显微钳和剪刀，与声带平行将声带游离缘以外部分的任克水肿上皮及息肉样物(黏液基质)一并切除，深度为不伤及声韧带。对于声带上缘非角化及非粗糙黏膜尽量保留，而角化及粗糙黏膜尽量切除。为预防术后双侧声带粘连，保留病变较轻一侧声带前端2～3 mm任克水肿黏膜区。

术后第1天即可出院，声休2周(但无需禁声)。术后咽部无损伤及轻微损伤者，一般无需使用抗生素；咽部有损伤者，术后口服抗生素3～5 d。术后1周开始复诊：前2周，每周复诊1次；以后每月复诊1次；3个月后每3个月复诊1次。

1.3 疗效评定标准 术后3个月进行疗效评定，①治愈：嗓音恢复正常(基本无声嘶)，声带边缘平整、光滑，声门闭合良好；②好转：声嘶改善明显，但声带仍有轻微声带水肿，声带闭合可；③无效：声嘶改善不明显，有声带任克水肿残留，声门闭合不全。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用卡方检验，组内比较采用二项分布检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组统计资料中，168例声带任克水肿患者的好发年龄为41～60岁，占80.3%。在4个年龄段(31～40岁、41～50岁、51～60岁、61～70岁)中，男性患者均明显高于女性，差异均具有统计学意义(P<0.05)(图1)。对168例声带任克水肿患者进行相关病因统计显示：滥用嗓音患者168例(100%)、吸烟患者119例(70.8%)、饮酒患者64例(38.1%)。

所有手术病例均经病理检验证实为声带息肉。168例双侧任克水肿中，44例无鳞状上皮增生；124例(73.8%)存在鳞状上皮增生，其中单侧增生60例，双侧增生64例。124例中无异型增生者103例(83.1%)，鳞状上皮伴有异型增生者21例(16.9%)，其中重度异型增生2例。鳞状上皮无异型增生的103例中，伴角化、角化不全的有22例(21.4%)；而鳞状上皮伴有异型增生的21例中，伴角化、角化不全的有7例(33.3%)，差异无统计学意义(P>0.05)。男、女性任克水肿伴上皮非异型增生、异型增生、角化和角化不全的发生率差异均具有统计学意义(表1)。

图1. 不同性别在不同年龄段的分布百分比*示P<0.05，**示P<0.001)

表1 不同性别的不同病理表现 [n(%)]

经手术治疗的168例声带息肉中，术后1周双侧声带红肿，部分病例边缘不平。声嘶减轻56例、无变化73例、加重39例。159例患者2周后声嘶明显减轻，4周后声音逐渐恢复正常。3个月后，任克水肿治愈146例(86.9%)、好转22例(13.1%)。术后无双声带粘连病例发生。有25例(14.9%)患者于术后3～12个月复发，全部为男性，均为同时滥用嗓音、吸烟和饮酒患者，术后也未得到有效控制。

3 讨论

任克间隙是声带上皮下、声韧带浅面的腔隙，间隙内的主要成分是无细胞结构的基质蛋白，其内充满疏松结缔组织，弹性纤维少，极易形成水肿，呈现慢性、进行性加重表现，可单侧或双侧发生。主要临床特征为声带基底部广泛苍白色水肿，黏稠性液体填充于任克间隙内，水肿随发声时声带的振动而飘动，造成声带闭合困难从而引起声嘶、声音低沉等症状。目前声带任克水肿的发生机制尚不清楚，可能与声音滥用、吸烟、咽喉炎、变态反应、胃食管反流、甲状腺功能减低、应用激素及解剖因素等有关[1]。吸烟作为任克水肿病因的理论已被很多学者接受，这也是男性患者多于女性的原因之一。本组资料中，以男性患者为主，占74.4%。而且男性任克水肿患者上皮异型增生、角化及角化不全的发生率均明显高于女性，这可能也与吸烟有关。

声带任克水肿主要有非手术治疗和手术治疗2种。非手术治疗包括戒烟和声休，但效果差。因为任克间隙内黏稠性液体不能被机体吸收，只能通过手术清理，所以手术是任克水肿的首选治疗方法。手术治疗包括黏膜剥脱术、显微吸切术、CO2激光术、显微微瓣术等。这些手术的目的都是切除声韧带游离缘以外多余的黏膜及息肉样物。但任克水肿治疗难度比普通声带息肉复杂，因为它是声带全程水肿，除声带游离缘以外多余部分需要切除。还有声带上下缘水肿，水肿切除的度较难掌握，切除过多的上皮可能会延缓声带创面的愈合及声嘶改善；如切除不够，术后可能有残留，影响疗效。我们认为，要尽可能保留声带表面健康黏膜，去除过多的黏稠样物以利于恢复。同时也要尽可能切除声带游离缘以外声带表面粗糙的及伴角化的不健康上皮，因为任克水肿的病理特点就是浅表固有层水肿伴鳞状上皮增生和角化。本组资料也显示，鳞状上皮以无异形增生为主，占83.1%，而异形增生占16.9%。尽管声带任克水肿是否为癌前病变，目前尚有不同看法[2]。但我们认为在行微瓣手术时，异常黏膜不宜保留。

任克水肿的手术治疗效果，总体上差于普通息肉。因为任克水肿占据整个声带，手术去除息肉样水肿物后，难免存在一定水肿样物的残留，使得声带仍有水肿、肿胀，声带边缘及表面不平，所以术后仍有声嘶。有些术前声嘶尚不严重的任克水肿，术后因声带游离缘不平坦，术后声嘶反而会加重。本研究168例任克水肿患者中，术后1周双侧声带红肿，部分病例边缘不平，声嘶减轻56例、无变化73例、加重39例；2周后，159例患者声嘶明显减轻，4周后声音逐渐恢复正常。所以，任克水肿手术后，声带因失去黏膜上皮而裸露，再加上上皮化需很长时间，因而恢复期相对较长。Remacle等[3]报道，术后上皮愈合需要10～21 d,恢复过程约3周。任克水肿患者的发音状况通常在激光显微外科手术后1个月改善明显，术后3个月才恢复稳定[4]，其治疗效果也不如普通声带息肉。采用微瓣技术在声带黏膜层下分离，吸引器吸出或钳取任克层的黏液基质，再将黏膜瓣复位。术中复位的黏膜瓣在术后仍有移位可能，可进行黏膜瓣缝合，以加快术后恢复[5]。

对于双侧声带任克水肿的手术治疗，有的学者主张分期进行，以避免术后形成声带粘连；但二次手术会增加患者的经济负担和身体痛苦。双侧声带任克水肿若不累及前连合，只要术中严守微创外科原则，保留双侧声带距前连合2～3 mm的黏膜[6]，可有效避免术后声带粘连的形成。本组资料显示，仅保留任克水肿轻的一侧声带前端2～3 mm黏膜，同样能预防术后双侧声带粘连。

声带任克水肿术后容易复发。多个报道[4,6-9]认为术后戒烟、声休、治疗喉咽反流等、改变不良生活习惯和发音习惯有利于减少任克水肿的复发率。本组病例术后随访1年的复发率为14.9%(25/168)。复发患者均为男性，术前有嗓音滥用及长期大量吸烟、饮酒史，术后虽疗效明显，但未注意控制用嗓及戒烟、戒酒，诱因持续存在而造成声带损伤，疲劳，导致任克水肿复发。因此，患者的治疗依从性较差、对该病病因治疗的重要性认识不够、不注意休声以及烟瘾较难戒除是其术后复发的主要原因。

综上所述，吸烟、嗓音滥用、喉咽反流对声带任克水肿的发生及发展均有影响，其中吸烟和嗓音滥用的影响较大，烟龄越长，嗓音滥用越频繁，声带水肿的程度越重，且更易导致术后复发。声带任克水肿的复发，与手术治疗效果及术后病因去除有关，因此，治疗不仅仅是对症治疗，更应注重于病因治疗。

[ 1 ] 于金超,邵骏.声带任克水肿研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2011,11(3):187-189.

[ 2 ] 李宁,李进让.声带任克水肿的临床特点及病理特征观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(6):323-325.

[ 3 ] Remacle M, Lawson G, Watelet J B.Carbon dioxidelaser microsurgery of benign vocal fold lesions[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108(2):156-164.

[ 4 ] 徐文,韩德民,侯丽珍,等.声带任克水肿的临床特点及治疗转归[J].首都医科大学学报,2005,26(3):255-257.

[ 5 ] 王军,马丽晶,叶京英.显微缝合技术在喉显微外科手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(21):965-967.

[ 6 ] 李进让,孙建军.声带任克水肿[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(1):61.

[ 7 ] 申金霞,余力生.影响声带任克水肿程度的常见因素分析[J].听力学及言语疾病杂志,2014,22(6):609-612.

[ 8 ] 于萍,王刚,张贵娟,等.声带任克水肿的临床特点及治疗原则[J].听力学及言语疾病杂志,2010,18(6):571-573.

[ 9 ] 吴茜,潘小华.黏膜微瓣技术在声带任克水肿治疗中的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2014,22(4):303-304.

(本文编辑 杨美琴)

Clinical and pathological analysis of Reinke edema

YANGYue,CHENGLei,WUHai-tao.

DepartmentofOtolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

CHENG Lei, Email: tomorrowhot@163.com

Objective To investigate the clinical and pathological features of Reinke edema. Methods All patients had hoarseness in different degrees and had undergone suspension microlaryngoscopic surgery under the general anesthesia for bilateral Reinke edema resection. Results The 168 cases showed bilateral vocal folds swollen with rough edge at 1 week after surgery, and 56 cases were improved, 73 cases had no change and 39 cases were aggravated. Most cases were obviously improved at 2 weeks after surgery and gradually returned to normal at 4 weeks after surgery. Three months later, 146 cases were cured (86.9%), 22 cases were improved (13.1%). Recurrence occurred in 25 cases (14.9%) at the 3 to 12 months after surgery. The pathological study showed that 124 cases had squamous epithelial hyperplasia, and 21 cases (16.9%) had dysplasia. The prevalence rates of epithelial hyperplasia, dysplasia, keratinization and parakeratosis in male and female patients of Reinke edema were as follows: 69.9%, 81.0%, 96.6%, and 92.9% in male， and 30.1% , 19.0%, 3.4%, 7.1% in female. The differences between male and female were significant (P<0.001). Conclusions The predilection age of Reinke edema was 41 to 60 years old, and the incidence of men was higher than women. Postoperative recovery period of Reinke edema was long and prone to recurrence. Squamous epithelial hyperplasia is common in Reinke edema, and some exist pathologic dysplasia. Preserving the front-end 2～3 mm mucosa of unilateral vocal fold could prevent bilateral vocal cord adhesion after surgery. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:123-125)

Reinke edema; Hoarseness; Pathology

上海市科技创新行动计划(15401971600)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

程磊(Email: tomorrowhot@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.013

2016-07-18)