儿童泌尿系感染诊治进展

师小娜+张碧丽

摘要：儿童泌尿系感染是儿科常见病，需注意合并泌尿系统畸形、存在肾实质损失的情况。如膀胱输尿管反流可导致其病程迁延、反复感染，可导致肾瘢痕、蛋白尿、高血压等，远期预后不良。预防用药、规律随访可以帮助减少复发。同时还应根据是否存在直肠-膀胱功能障碍及反流程度等情况，判断病情发展，选择治疗方案。

关键词：儿童；泌尿系感染；膀胱输尿管反流

泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是指病原体在尿液中不断生长繁殖，对尿路黏膜、组织进行侵犯，产生损伤的病变。以肾小盏为界，分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。泌尿系感染是儿童最常见疾病之一，不同年龄、种族、性别的发生率为3～7%不等[1-2]。多数患儿在急性期经过抗感染治疗可以得到控制，但复发率高，并且存在相当比例的高危儿童，如30%的泌尿系畸形患儿以UTI为首发表现，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害。其中膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是儿童较为常见的泌尿系畸形，VUR患儿中发生UTI的概率为30～45%，甚至更高[3]，并且发生上尿路感染的概率更高。

目前，DMSA肾静态显像是肾盂肾炎诊断金标准。而VCUG仍是诊断VUR的金标准。2015年欧洲泌尿系学会（EAU）/欧洲儿童泌尿系学会（ESPU）儿童指南制定委员会发表的儿童UTI诊治指南（欧洲指南）指出应在UTI治愈后，即菌尿消失后早期行VCUG检查，此项检查不会增加UTI发生率，检查时间的选择不影响VUR的存在及严重性判断[4]。此两项检查被列为伴有发热的泌尿系感染患儿的一线检查手段，DMSA与VCUG的检查的先后顺序未作规定。

相关研究证明，VUR的存在可使带有病原菌的尿液从膀胱反流到输尿管、肾脏，导致膀胱炎在短时间内发展为肾盂肾炎。当肾脏感染时，通过释放细胞因子介导的炎症反应，造成肾实质缺血、坏死，肾脏瘢痕形成[5]。小婴儿还可出现脓毒症等全身感染中毒症状。部分新生儿还会出现一过性假性醛固酮减少症，表现为复杂的低钠血症伴或不伴高钾血症，甚至危及生命。重度VUR患儿常合并先天的肾发育不良，反复感染、肾瘢痕的形成更加重了肾脏生理功能的损害，从而产生高血压、蛋白尿、甚至慢性肾衰竭[3]。

2010年美国泌尿协会（AVA）关于VUR的指南中指出：预防反复发生的泌尿系感染、减少肾瘢痕的形成，是VUR患儿治疗的目标。除了急性期的早期足疗程抗感染治疗。后期的治疗也倍受重视，但预防用药一直存在争议。欧洲指南建议，对于具有扩张型VUR的女童和UTI复发高危患儿及发生获得性肾损害高危患儿可考虑预防性抗生素治疗。

国外学者通过对203名和607名VUR患儿的随机分组并长期随访发现，持续的抗生素治疗可降低VUR患儿发生UTI的几率[6-7]。

对于持续使用抗生素仍复发泌尿系感染的患儿，国外学者也进行了大量的研究。

BBD是指不明原因导致的排便和排尿功能异常，常见于进行排尿训练前泌尿系统解剖和神经系统发育正常的儿童。欧洲指南强烈推荐，BBD是每个UTI患儿起病时均应被排查的危险因素。研究证明，预防用药后仍复发泌尿系感染的患儿与BBD相关。据文献报道，合并BBD的VUR患儿发生UTI的風险为56%，而单纯VUR发生UTI的风险为25.4%[8]。因此，矫正下尿路功能异常对于降低UTI复发率非常重要。欧洲指南指出对于受过如厕训练的患儿，可同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声检查，以发现具有膀胱排空功能障碍的患儿；检查时还需注意直肠充盈情况，如果直肠充盈>30mm，需考虑便秘[9]，在病史收集中也增加了"便秘"的询问，如果在感染间歇期具有BBD的体征，应行进一步诊断和治疗。有效治疗便秘可降低UTI复发率。

在排泄性膀胱尿路造影的试验中发现，当膀胱容积≤35%时，仍有膀胱输尿管反流是UTI反复发作的独立危险因素（HR1.58，95%Cl1.05-2.38，P=0.03）[10]。最近的研究还发现2岁以前就被诊断为VUR的患儿是UTI反复发生的危险因素，并且与患儿反流程度呈正相关[11]。

这些研究说明合并BBD、早期发生反流、低容量反流、高级别反流患儿更容易出现泌尿系感染的反复发作。其抗生素治疗的有效性可能降低，可能需要调整治疗方案或通过手术矫正畸形。

另一方面，抗生素治疗的有效性依赖于血药浓度的持续稳定。统计数据显示慢性病患儿家属依从性仅有50～70%，所以医生在诊断治疗疾病之外，还要投入大量时间的精力来提高患儿家属的对疾病的认知和对治疗的理解。

参考文献：

[1]Shaikh N，Morone NE，Bost JE，et al.Prevalence of urinary tract infection in childhood： a meta-analysis[J].Pediatr Infect Dis J.2008，27（4）： 302-308.

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[3]许靖，徐虹，周利君，等.原发性膀胱输尿管反流患儿预后及相关因素分析[J].中华儿科杂志，2012，50（8）：587-592.

[4]SteinR，DoganHS，HoebekeP，et al.Urinary tract infections in children：EAU/ESPU guidelines[J].Eur Urol，2015，67（3）：546-558.

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[7]陈敏广，梁海燕，余灵芳.2岁以下膀胱输尿管返流病例与无返流病例的临床检查对比[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（11）：1321-1324.

[8]Keren R，Shaikh N，Pohl H，et al.Risk Factors for Recurrent Urinary Tract Infection and Renal Scarring[J].Pediatrics.2015，136（1）：13-21.

[9]BurgersR，de JongTP，Benninga MA，et al.examination in children：digital versus transabdominal ultrasound[J].J Urol，2013，190（2）：667-672.

[10]Alexander SE，Arlen AM，Storm DW，et al.Bladder volume at onset of vesicoureteral reflux is an independent risk factor for breakthrough febrile urinary tract infection[J].J Urol，2015，193（4）：1342-1346.

[11]Arlen AM，Garcia-Roig M，Weiss AD，et al.Vesicoureteral Reflux Index：2-Institution Analysis and Validation[J].J Urol.2016，195（4 Pt 2）： 1294-1299.

编辑/丁一