传统腹膜透析置管术部分细节改良的临床研究

孙伟刚，朱立新，吴云霞，牛 顷，雷 霖，秦明珠，王引弟

（天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000）

传统腹膜透析置管术部分细节改良的临床研究

孙伟刚*，朱立新，吴云霞，牛 顷，雷 霖，秦明珠，王引弟

（天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000）

目的 探讨传统腹膜透析置管术部分细节改良的临床效果。方法 病例资料选自甘肃省天水市第一人民医院肾内科2014年3月至2016年2月行腹膜透析置管术的患者，腹膜透析导管均使用百特公司Tenckhoff直管。将这些患者分为观察组（34例）和对照组（34例），观察组采用对麻醉、荷包缝合、荷包缝合打结及皮下隧道建立这些细节进行改良的手术操作流程，对照组采用2010版腹膜透析操作规程的手术操作流程。观察指标：术中观察患者的疼痛程度、腹膜切口扩大程度；术后常规观察3个月，包括患者手术伤口和皮下隧道口有无渗漏、有无发生漂管。结果 观察组与对照组不同术中疼痛程度的人数分布比较，有显著性差异（P＜0.05）；观察组与对照组术中腹膜切口扩大的总发生率比较，有显著性差异（P＜0.05）；观察组与对照组术后伤口及皮下隧道口渗漏发生率比较，有显著性差异（P＜0.05）；观察组与对照组术后漂管发生率比较，无显著性差异（P＞0.05）。结论 改良后的腹膜透析置管术可减轻患者术中疼痛，优化操作流程，降低手术操作难度，减少术中及术后并发症，效果良好。

腹膜透析；置管术；细节改良

腹膜透析（PD）是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗方法，是终末期肾病患者肾脏替代治疗方式之一。因其操作简便，可减少血源性疾病传播，保护残存肾功能，治疗费用较血液透析低等优点，近年来已得到广泛应用。就终末期肾脏病患者肾脏替代治疗方法的选择，近年来国内外均有学者提出腹膜透析优先的原则[1-2]。腹膜透析能否顺利进行，腹膜透析置管术是否成功是关键。虽然传统腹膜透析置管术已有手术操作规程，但多数手术均由肾内科医师操作，因其外科手术基础较弱，难免使术中及术后并发症的发生率增加，影响了患者透析的效果，甚至导致患者无法进行腹膜透析治疗。我院肾内科与普外科联合，在手术操作过程中将部分手术操作细节加以改良，使手术操作技术更易掌握，并且提高了患者对手术的耐受性，减少了术中及术后并发症，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院慢性肾功能衰竭尿毒症期的患者68例，其中男41例，女27例；年龄16～78岁；病因：肾小球肾炎30例，糖尿病肾病7例，高血压肾病15例，梗阻性肾病1例，多囊肾1例，病因不明14例。这些患者透析指征明确，均无腹膜透析禁忌[3]。按照入院先后顺序将这些患者分为观察组和对照组，各34例，前34例为对照组，后34例为观察组。

1.2 手术方法

对照组按2010版腹膜透析操作规程[4]进行手术；观察组在对照组手术流程的基础上对以下手术细节进行改良：（1）麻醉：使用2%的利多卡因20 ml，并用0.9%氯化钠稀释，在手术部位确定后先在手术侧肋缘下及手术伤口侧腹直肌外侧行局部阻滞麻醉（借鉴腹横肌平面阻滞麻醉方法）[5]，然后在手术伤口部位行局部浸润麻醉，经观察，麻醉效果良好，既减轻了患者术中疼痛，使腹部肌肉松弛良好，降低了手术操作难度，又没有增加患者的麻醉费用。（2）荷包缝合：切开腹直肌后鞘，暴露腹膜，用血管钳夹起腹膜，确认没有钳夹肠管后在距血管钳夹部位0.5 cm处行荷包缝合，缝合完毕后在荷包缝合中央切开腹膜，然后检查确认未缝合肠管。改良方法用先荷包缝合后切开腹膜的方式避免了手术过程中腹膜切口扩大而难以行荷包缝合的问题，降低了手术操作难度。（3）荷包缝合打结：荷包缝合打结采用外科结，改良的打结法防止了打结过紧容易使透析导管受压致管腔狭窄而使透析导管引流不畅、打结过松容易导致伤口渗漏等问题的发生。（4）皮下隧道建立：在荷包缝合打结及缝合腹直肌前鞘后，以透析导管出腹直肌前鞘的出口为固定点、以皮下隧道部位的涤纶套为末端、以向上的垂直线及手术切口侧水平线之间为区间，画弧形，以近水平线1/3的弧线区域为皮下隧道出口，然后将透析导管皮下隧道部位涤纶套向外的2～3 cm处固定于已确定的皮下隧道出口处，导管所形成的弧度即为皮下隧道。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者不同术中疼痛程度的人数分布。疼痛判断标准：根据视觉模拟评分法（VAS）将疼痛分为无痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）和重度疼痛（7～10分）4个等级[6]，中度以上疼痛为麻醉效果不佳。（2）比较两组患者术中腹膜切口不同扩大程度的人数分布。腹膜切口标准：轻度：腹膜切口扩大1.0～1.5 cm；中度：腹膜切口扩大1.6～2.0 cm；重度：腹膜切口扩大＞2.0 cm。（3）术后常规观察患者3个月，包括患者手术伤口及皮下隧道口有无渗漏、有无发生漂管。

所有手术均由同一手术医师操作，术后一周进行常规冲管，第二周开始行腹膜透析预治疗，第三周开始行常规腹膜透析治疗，均采用CAPD模式。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，两组间数据比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同术中疼痛程度的人数分布比较

观察组轻度疼痛24例（70.6%），中度疼痛10例（29.4%），重度疼痛0例（0.0%）；对照组轻度疼痛10例（29.4%），中度疼痛20例（58.8%），重度疼痛4例（11.8%）。观察组与对照组不同术中疼痛程度的人数分布比较，有显著性差异（P＜0.05），观察组麻醉效果优于对照组。见表1。

表1 两组患者不同术中疼痛程度的人数分布比较[n（%）]

2.2 两组患者术中腹膜切口不同扩大程度的人数分布比较

调查显示，观察组与对照组腹膜切口扩大的总发生率比较，有显著性差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中腹膜切口不同扩大程度的人数分布比较[n（%）]

2.3 两组患者术后伤口及皮下隧道口渗漏、漂管发生情况比较

调查显示，观察组伤口及皮下隧道口渗漏发生率少于对照组（P＜0.05）；观察组与对照组漂管发生率比较，无显著性差异（P＞0.05）。具体见表3。

表3 两组患者术后伤口及皮下隧道口渗漏、漂管发生情况比较[n（%）]

综合以上数据，说明观察组的手术方法优于对照组。麻醉的改良既减轻了患者术中疼痛，也为手术者的手术操作提供了便利；荷包缝合、荷包缝合打结及皮下隧道建立的改良优化了操作流程，降低了手术操作难度，减少了术中及术后并发症的发生。

3 讨论

腹膜透析是终末期肾脏病患者的血液净化治疗方法之一，因其治疗安全简便、易于操作、费用较低，已被越来越多的尿毒症患者所接受。目前腹膜透析置管术主要分为传统腹膜透析置管术及腹腔镜下腹膜透析置管术，虽然腹腔镜有其独特优势，但对手术设备、人员要求较高，且手术费用高，尤其是基层医院较难开展腹腔镜下腹膜透析置管手术[7]，故目前临床多采用传统腹膜透析置管术。而优化手术操作流程、降低手术操作难度更有利于提高手术的成功率、减少术中及术后并发症的发生，更有利于基层医院顺利开展腹膜透析治疗。

本研究对传统腹膜透析置管手术进行观察分析，发现了手术中部分细节存在的不足。第一是麻醉部分。因传统手术多采用局部浸润麻醉，麻醉范围有限，术中患者疼痛明显，腹腔压力较高，腹直肌后鞘及腹膜切开后大网膜容易从切口涌出，需回纳大网膜，由此延长了手术时间，为导管置入增加了障碍，而且容易使腹膜切口扩大，增加了荷包缝合的难度。第二是荷包缝合。传统手术为先切开腹膜，后行荷包缝合，在这个过程中，部分患者切开腹膜后准备行荷包缝合时容易出现腹膜切口逐渐扩大的情况，使荷包缝合难度增加。第三是荷包缝合打结。常规手术的荷包缝合打结为普通打结，因腹膜透析导管为具有弹性的硅胶软管，打结过紧容易使透析导管受压，因官腔狭窄而使透析导管引流不畅，打结过松容易导致伤口渗漏等问题的发生，故打结力度不宜掌握。第四，2010版腹膜透析操作规程中的皮下隧道建立只是提示皮下隧道出口方向为外下，出口位置距皮下涤纶套约2～3 cm，对皮下隧道的建立没有明确规范，皮下隧道的建立都是依靠个人经验决定的，而皮下隧道建立是否良好对术后导管移位发生率的影响较大。对于上述不足，经过反复研究决定进行改良。麻醉的改良减轻了患者术中疼痛，也为手术操作提供了便利；荷包缝合、荷包缝合打结及皮下隧道建立的改良优化了手术操作流程、降低了手术操作难度和术中及术后并发症的发生，值得临床推广应用。

[1]龚友才，童宗武.持续性腹膜透析患者生存质量研究现状[J].中外医学研究，2016，14（5）：159-160.

[2]Bargman J M．Advances in peritioneal dialysis：a review [J].Semin Dial，2012（25）：545-549.

[3]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[4]陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2012.

[5]刘付丽，唐红丽，董晓西，等.超声引导下腹横肌平面阻滞在腹膜透析置管术中的应用[J].浙江创伤外科，2011，16（1）：124-126.

[6]张卫红，龚晶.心理干预对腹膜透析置管术后病人疼痛的影响[J].全科护理，2016，14（11）：1150-1151.

[7]Mak RH，Cheung W．Adipokines and gut hormones in end-stage renal disease[J]．Pent Dialm，2007，27（12）：298-302.

（*通讯作者：孙伟刚）

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1671-1246（2017）04-0126-02