自发性乙状结肠穿孔39例临床分析

吴绍全　熊瑱　覃裕隆

【摘要】 目的：探讨自发性乙状结肠穿孔的发病原因、诊断及治疗方法。方法：对笔者所在医院2010年1月-2015年10月收治的39例自发性乙状结肠穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组39例患者中，术前误诊30例，仅9例诊断为自发性乙状结肠穿孔。39例患者均施行全麻下急诊剖腹探查手术，33例在术后8～12 d痊愈出院，死亡6例，死因分别为严重感染合并多脏器功能衰竭、严重呼吸衰竭、感染性休克。发病24 h内得到救治者27例，存活25例（92.59%），死亡2例（7.41%）；发病24 h后得到救治者12例，存活8例（66.67%），死亡4例（33.33%），差异有统计学意义（字2=4.290，P=0.038）。结论：自发性结肠穿孔临床表现缺乏特异性，误诊率高，早期诊断、及时合理的外科手术治疗是降低自发性结肠穿孔患者死亡率的关键。

【关键词】 自发性乙状结肠穿孔； 诊断； 治疗； 病因

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.054 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0099-02

自发性乙状结肠穿孔是乙状结肠在无明显外伤或基础疾病（肿瘤、憩室、粘连等）情况下发生的穿孔而导致粪性腹膜炎，是一种非器质性病变，临床上并不多见，好发于60岁以上的老年人，是老年外科急腹症病因之一[1]。该病起病急、进展快，且缺乏特异性临床表现，很容易造成误诊而延误救治，因此术后并发症和死亡率均较高[2]。本文对笔者所在医院2010年

1月-2015年10月收治的39例自发性乙状结肠穿孔患者的临床资料进行回顾性分析，为该病的临床诊治提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2010年1月-2015年10月收治的自发性乙状结肠穿孔患者39例为研究对象，男24例，女15例；年龄55～74岁，平均（66.82±4.71）岁；发病至来院就诊时间4～33 h，平均（22.53±3.94）h；伴有不同程度前列腺增生者12例，高血压16例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病10例，冠心病8例。存在既往不同程度慢性便秘史者25例，时间3～16年，平均（7.05±2.46）年。22例在发病前有肠内压增高诱因，包括屏气排便、剧烈咳嗽、搬重物等，长期服用类固醇激素者2例，其余15例无明显诱因。

1.2 临床表现

39例患者均以突发性腹痛为首发症状来院就诊，其中突发性脐周或左下腹疼痛后蔓延至全腹痛33例，局限性左下腹疼痛6例，伴有恶性、呕吐不适者15例。入院体检显示患者表现出急性痛苦貌，腹肌紧张、反跳痛及明显压痛，提示腹膜炎征象，听诊发现肠鸣音减弱或消失，伴有血压下降、脉率增快、呼吸急促等感染性休克症状者10例。来院时体温为36.3 ℃～39.8 ℃，其中>37.0 ℃者24例，≤37.0 ℃者15例。指诊示直肠内扪及质硬干结粪块者32例，指套血染3例。

1.3 辅助检查

所有患者均行腹部X线立位片和腹部彩超检查，提示有膈下游离气体者20例，有肠梗阻征象者13例，提示有腹腔积液者17例。行腹部诊断性穿刺者29例，抽出粪臭味或脓性混浊液体者25例，镜检可见白细胞与脓细胞。血常规检查均显示白细胞和中性粒细胞水平增高。

1.4 治疗

所有患者均施行全麻下急诊剖腹探查手术，选择右侧或左侧探查切口或者正中切口，术中依据具体情况适当延长切口。术中发现腹腔内大量恶臭脓性物及淡黄色粪液污染物，少数患者发现盆腔内有干结粪块，术中均未发现有肿瘤或憩室等情况。穿孔部位在乙状结肠者15例，均位于对系膜缘，位于乙状结肠与直肠交界处24例。穿孔处均为1处，直径0.7～3.2 cm。使用大量温生理盐水及甲硝唑溶液（至少5000 ml）行腹腔冲洗，根据患者具体情况施行相应的手术方式，其中行穿孔处肠管切除、远端关闭加近端结肠造口術（hartmann手术）18例，行穿孔结肠外置双口造瘘术9例，行乙状结肠处修补并近端双腔造瘘12例。术中尽量彻底排空肠腔内容物，术毕均彻底冲洗腹腔并常规留置引流管。术后积极抗感染、早期营养支持治疗。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0分析软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组39例患者中，术前误诊为急性阑尾穿孔者15例，消化性溃疡穿孔者11例，急性胰腺炎者4例，仅9例诊断为自发性乙状结肠穿孔。

术中快速病理检查显示为急性或慢性炎症，均排除肿瘤或结核。本组术后发生切口感染7例，经换药或Ⅱ期缝合处理后好转，出现肺内感染6例，经积极抗感染、止咳化痰等处理后痊愈；并发心功能不全2例，经积极对症处理后好转。39例患者经积极的手术治疗，34例在术后8～13 d痊愈出院，死亡6例，死因分别为严重感染合并多脏器功能衰竭、严重呼吸衰竭、感染性休克。

在收治的39例患者中，发病时间在24 h内得到救治者27例，存活25例（92.59%），死亡2例（7.41%）；发病24 h后得到救治者12例，存活8例（66.67%），死亡4例（33.33%），差异有统计学意义（字2=4.290，P=0.038）。

3 讨论

目前认为自发性乙状结肠穿孔是多方面因素共同作用的结果，其中肠腔内压力骤升和肠壁薄弱是主要原因。研究表明，在手术治疗乙状结肠患者时，术中可见多数患者乙状结肠处于成角水平位，系膜肥厚且相对较短，如各种诱因引起肠管内压或腹内压突然升高而肠壁内受力不均时，则容易导致成角处压力过高而破裂穿孔[3]。直肠与乙状结肠交界处肠管由直径6 cm缩小成2～3 cm，为整个大肠段最窄处，且相对游离弯曲度较大，此处动脉弓细长、血运较差，尤其是伴有动脉粥样硬化的老年患者更是如此，有研究报道超过90%的结肠破裂发生在此处[4]。本研究中有24例患者破裂发生于此处，占61.54%。资料统计显示，约61%的自发性结肠穿孔患者存在明确的便秘史[5]。本研究39例患者中有25例（64.10%）存在既往不同程度慢性便秘史，时间3～16年，与资料报道相近。慢性便秘患者由于坚硬粪块的压迫而使肠壁肌肉变薄，肠壁血供受损、血流减慢、蠕动减弱，引起肠壁黏膜缺血坏死，在用力排便、咳嗽等各种诱因作用下腹内压或肠内压力增高，引起肠壁过度伸展造成结肠穿孔[6]。本研究中有22例患者在发病前有屏气排便、剧烈咳嗽、搬重物等引起肠内压增高的诱因。有研究认为，长期服用非甾体类药物、类固醇激素等也可能引起本病，其机制与激素诱发消化道溃疡穿孔类似，本研究中有2例患者为长期服用类固醇激素者。

自发性乙状结肠穿孔临床表现和体征缺乏特异性，造成其误诊率较高，很容易与其他急腹症如肠梗阻、急性阑尾炎、上消化道溃疡穿孔等混淆，而老年患者对腹部疼痛反应较为迟钝，就诊时已出现全腹膜炎表现，这也是导致本病误诊的原因之一。本研究中术前仅9例诊断为自发性乙状结肠穿孔，30例误诊，其中误诊为急性阑尾穿孔者15例，消化性溃疡穿孔者11例，急性胰腺炎者4例，误诊率高达76.92%，与卢福明等[7]报道的80%、黄宏能等[8]报道的81.2%相近。结合多年来的经验，笔者认为对于年龄超过60岁、有既往便秘史、发病前有腹内压突然增加诱因、持续腹痛且有明显腹膜刺激征，用其他原因难以解释的老年患者，需高度怀疑为自发性乙状结肠穿孔，必要时可即刻行手术探查，以帮助患者赢得救治时机而度过危险期。对于有明显的腹膜刺激征者可行腹部诊断性穿刺，该法简单、快捷、安全性较高。本组39例患者中有29例术前行腹部诊断性穿刺，目前认为腹穿阳性率与操作者经验和所用器械有关，通常可以获得较高的阳性率[9]。术前完善腹部CT扫描检查有助于提高诊断率，对于明确穿孔部位、手术方案的制定也有一定指导意义。

本研究纳入的39例患者中，发病24 h内得到救治者27例，存活25例（92.59%），死亡2例（7.41%），而发病时间在>24h后得到救治者12例，存活8例（66.67%），死亡4例（33.33%），差异有统计学意义（字2=4.290，P=0.038），提示自发性结肠穿孔发病后越早得到救治则可存活率越高，但由于本研究样本数较小，仍需进一步加大样本量来加以研究证实。结肠穿孔如不能及时处理容易引起严重并发症，如感染中毒性休克、粪性腹膜炎，甚至多脏器功能衰竭等而危及生命，因此一旦诊断均应及时救治，而外科手术是结肠穿孔患者唯一的治疗手段，对于明确诊断者均应及早进行手术治疗，无需术前精确定位破裂穿孔部位，以免延误救治时机。

手术方式应结合患者具体情况来选择，单纯一期穿孔修补术具有操作简单、无需再次回纳造瘘肠管、住院时间短、费用低等优点，但风险较高，通常适用于腹腔污染轻、穿孔时间短、穿孔部位位于右半结肠者[10]。Ⅰ期手术操作简单，免带人工肛门，无需再次手术回纳造瘘肠管，加之护理容易、住院时间短、费用低，现已有较多的自发性乙状结肠穿孔一期修补缝合文献报道，但该术式风险较高，主要是腹腔污染、吻合口瘘，以及由此引起的致命性腹腔感染，一旦发生吻合口瘘，死亡率很高。目前对于自发性乙状结肠穿孔患者多采取分期手术治疗，包括：（1）结肠穿孔处修补并近段双腔造瘘；（2）穿孔段肠管外置造瘘；（3）hartmannss手术（切除病变肠管、远端封闭加近端乙状结肠造瘘）。由于hartmann手术能有效降低再次穿孔、肠瘘发生率，而且将高度扩张导致蠕动能力明显下降的病变肠段切除，对术后恢复和二期造瘘回纳有益，有助于改善患者的便秘症状，因此认为对于自发性乙状结肠穿孔患者行hartmann手術治疗是安全、有效的，临床实践中发现hartmann手术为省时省力的术式。

综上所述，自发性乙状结肠穿孔缺乏特异性临床表现，误诊率很高，临床上需要加强重视。一旦诊断均需及早手术治疗，结合患者具体病情选择相应术式，并加强围术期处理，以最大程度改善患者预后。

参考文献

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（收稿日期：2016-10-26）