肝病并发自发性细菌性腹膜炎的临床诊断及治疗

王正国

（江苏省宝应湖农场职工医院，江苏淮安 211624）

自发性细菌性腹膜炎是肝病患者的一种常见并发症，可严重加剧肝损伤，增加肝脏的负担，威胁着患者的身心健康。有研究指出，肝病并发自发性细菌性腹膜炎的发病率约为10%～30%，病死率约为20%～40%[1]。对于肝病并发自发性细菌性腹膜炎患者来说，早诊断、早确诊、早治疗是治愈的关键所在。本研究通过回顾性分析80例肝病并发自发性细菌性腹膜炎患者的临床资料，旨在探讨肝病并发自发性细菌性腹膜炎的临床诊断及治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2010年1月—2017年6月本院收治的80例肝病并发自发性细菌性腹膜炎患者当作研究对象。患者的一般资料如下：男67例，女13例，年龄25～72岁，平均年龄（79.44 ± 5.65）岁；酒精性肝硬化19例，肝炎肝硬化61例，Child-Pugh分级，A 级17例，B级35例，C级28例；凝血酶原互动度（PTA）在60%以上者27例，在40%～60%患者45例，低于40%者8例。参考《中国病毒性肝炎防治规划（2017 — 2020年）》[2]，所有患者均符合肝病及自发性细菌性腹膜炎的相关诊断标准，包括：利尿效果不够理想，腹水迅速增多，且细菌培养结果呈阳性；具有腹膜炎的明显体征、症状，包括腹痛、发热、腹肌紧张、腹部压痛以及反跳痛等；多形核白细胞、腹水白细胞总数均较正常水平偏高；排除继发性腹膜炎及其他器官明显病变者。

1.2 临床诊断方法

（1）临床表现。80例肝病并发自发性细菌性腹膜炎患者中，明显腹痛者63例，腹部压痛者71例，腹部反跳痛者69例；所有患者均有不同程度的发热情况，体温高于39 ℃者17例，体温在38～39 ℃者49例，体温在37～38 ℃者14例；出现腹胀，且存在恶心、呕吐症状者33例。（2）使用梅里埃VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统，进行细菌培养试验，并对多形核白细胞、腹水白细胞数量进行测量。（3）行免疫学检查。对白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、血浆肿瘤坏死因子α（TNFα）、弹性蛋白酶水平进行检测，发现各指标均较正常水平偏高。

1.3 治疗方法

所有患者均保持卧床休息，休克患者取平卧位，或者是头、躯干、下肢各抬高20 °，一般患者取半卧位，以使炎性渗出物流向盆腔，缓解重度症状，以便于引流、炎症局限[3]；根据细菌培养结果及药敏分析结果，使用敏感抗生素。致病菌为革兰阳性细菌者，可给予青霉素，混合细菌感染患者，可给予喹诺酮类抗生素、头孢曲松等，对于混合感染中含有厌氧菌的患者，可加用甲硝唑；镇定、止痛。适当应用苯巴比妥、哌替啶等药物，以缓解患者的恐惧心理、减轻患者的痛苦；尽量应用对肝损害较小的药物，注意保护胃肠黏膜，以预防胃肠黏膜出血等并发症；用药过程中，严格控制水、钠的摄入量，确保营养需求，有条件的情况下可给予营养支持，以增强机体免疫力，改善患者的全身情况，并注意维持酸碱平衡、水电解质平衡，给予充分补液。经过上述保守治疗6～8 h后，若病情依然迅速发展，出现全身中毒症状、腹胀严重者，则可采取剖腹探查术，并行腹腔引流[4]。对腹腔脏器进行检查，尤其是合并胆道、肠道疾病的患者，以排除继发性细菌性腹膜炎。使用大量生理盐水对腹腔进行清洗，清洗干净腹腔内的脓液，双侧下腹部内置入双套管，取出渗出液进行细菌培养、药敏试验。

2 结果

治疗后，80例肝病并发自发性细菌性腹膜炎患者中，治愈25例，有效41例，无效13例，死亡1例；治疗后，所有患者的相关细菌阳性率均有所降低、多形核白细胞均有所上升。

3 讨论与结论

腹膜主要由相互连续的脏腹膜、壁腹膜两个部分组成，脏腹膜是内脏的浆膜层，覆盖在内脏的表面，壁腹膜贴附于盆壁、横膈脏面以及腹壁的内面[5]。内脏器官受到脏腹膜的影响，悬垂或者是固定在盆腹壁、腹后壁、膈肌上，形成肠系膜、网膜以及几个韧带等结构。脏腹膜、壁腹膜之间存在着着潜在间隙，被称为腹膜腔。由于受到体神经的支配，壁腹膜对各种刺激敏感性较高，对痛觉的定位也比较准确。因此，壁腹膜一旦发生炎症反应，便可出现腹肌紧张、腹部压痛以及反跳痛等症状。

自发性细菌性腹膜炎是肝病患者的主要并发症之一，其发病原因是肝病变位置遭受细菌感染，常见的细菌主要包括肺炎双球菌、溶血性链球菌、金黄葡萄球菌以及革兰阴性杆菌，极少数患者是受到厌氧菌感染。大多数为单一菌种感染，少数为混合菌感染。近年来的临床实践表明，溶血性链球菌、肺炎双球菌所导致的自发性细菌性腹膜炎逐渐降低，而由革兰阴性杆菌所导致的的自发性细菌性腹膜炎逐渐上升，已接近50%[6]。尤其是近年来厌氧菌培养方法在临床上得到了越来越广泛的应用，合并厌氧菌感染的自发性细菌性腹膜炎的案例日益增多，混合感染所致自发性细菌性腹膜炎的发病率越来越高，给肝病合并自发性细菌性腹膜炎的临床诊断及治疗增加了极大的难度。

就现阶段来说，对于革兰阴性菌感染所致自发性细菌性腹膜炎，在临床诊断过程中，可采取腹水细菌培养的方法以及多形核白细胞检测。但是，肝病合并自发性细菌性腹膜炎患者的临床体征、症状逐渐趋于多样化，包括腹痛、发热、腹肌紧张、腹部压痛以及反跳痛等，因此，临床诊断难度相对较大，无法及时准确地确诊，这就在一定程度上延误了患者的最佳救治时机。面对这样的情况，肝病患者出现肝病合并自发性细菌性腹膜炎的相关临床体征、症状之后，必须优先考虑肝病合并自发性细菌性腹膜炎，及时采取有效的检查方法，包括血象检查、细菌学检查、免疫学检查以及腹腔渗液检查等，来确定或者是排除，为实现肝病合并自发性细菌性腹膜炎患者的早诊断、早治疗奠定良好的基础。

目前，临床治疗肝病合并自发性细菌性腹膜炎，一旦确诊，可先采取内科保守治疗方案，包括卧床休息、纠正酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱、营养支持、使用敏感抗生素解除感染症状、镇定、止痛等。若保守治疗后，病情仍迅速发展，则可采取手术治疗，即剖腹探查术、腹腔引流。

综上，早诊断、早治疗是提高肝病合并自发性细菌性腹膜炎患者临床治愈率的关键所在。

[1] 李旭.肝硬化自发性细菌性腹膜炎临床治疗分析[J].现代医学与健康研究电子杂志，2017，1（2）：67-68.

[2] 缪希莉，梅四清，高贵民.血清降钙素原联合炎症指标对慢性重型乙型肝炎合并自发性细菌性腹膜炎的诊断价值[J].广东医学，2016，37（17）：2625-2628.

[3] 陆琳.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的危险因素[J].中国医药导报，2016，13（8）：140-142.

[4] 江志珍.肝病并发自发性细菌性腹膜炎临床诊断及治疗探析[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（7）：1234-1235.

[5] 杨艳丽.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的临床探讨[J].数理医药学杂志，2015，28（1）：27-28.

[6] 肖翔，苏宏正.肝病并发自发性细菌性腹膜炎临床诊断及治疗分析 [J]. 中国医学工程，2014，22（2）：175.