断掌再植术治疗掌部完全离断的临床研究

田茂元

（解放军第89医院，山东潍坊 261200）

断掌再植术治疗掌部完全离断的临床研究

田茂元

（解放军第89医院，山东潍坊 261200）

目的 研究断掌再植术治疗掌部完全离断的临床效果。方法 对本院2015年1月—2016年8月收治的掌部完全离断患者采

用断掌再植术进行治疗,术后行功能康复训练,随访观察手术治疗情况。结果 随访3～12个月,平均6个月;术后再植手掌成活率

为100%,无不良症状发生;有2例患者并发肌腱黏连,1例患者出现动脉危象,均予以对症处理后恢复;疗效评价有15例为优,8例为

良,2例为差。结论 掌部完全离断者采取断掌再植术治疗损伤,其再植手掌成活率高,安全性可靠。

离断性损伤;断掌再植术;并发

手掌是人类最重要的肢体，主要参与日常生活和劳动，其完整性受到破坏，不仅影响功能使用，还会危害患者的身心健康。临床上，手掌离断情况十分常见，也是外科严重的手外伤。由于手掌解剖关系比较复杂，不同损伤伤及的组织断面亦不相同，必须掌握再植手术指征和操作技巧，结合断面不同类型进行对应处理，同时增强肢体功能锻炼，才能促使手部外形和功能良好恢复[1]。本院采用断掌再植术治疗，掌部完全离断患者且效果令人满意。现报告如下。

1 临床资料

本院2015年1月—2016年8月收治掌部完全离断患者共25例，男性18例，女性7例；年龄18～66岁，平均年龄（39.2±5.5）岁。均行急诊手术，受伤至手术时间45 min至7 h，平均（3.2±1.4）h。断掌再植分型：掌近区离断5例，掌中区离断12例，掌远区离断4例，混合型离断4例。致伤原因：机器绞伤6例，电锯伤8例，刀砍伤3例，冲压伤8例。

2 方法

患者取仰卧位，患肢外展，行臂丛神经阻滞麻醉，清洁术区皮肤，常规消毒铺巾。创面清创，显微镜下行切创面失活组织，标记掌部断端神经、动脉及手背部静脉和屈伸肌腱。屈肌腱回缩者延长手掌部切口，找出屈肌腱。根据病理形态学及缺损情况缩短掌骨，使用钢丝“十”字捆绑予以固定。依次吻合伸肌腱、骨间肌、指屈肌腱及蚓状肌；吻合手掌部神经和动脉，随后吻合手背部静脉，创面予以缝合处理。放松止血带，观察血液循环情况，30 min内血液循环无异常，进行敷料包扎。术后利用石膏托固定，再植掌烤灯照射一周；期间给予活血、抗炎、镇痛治疗，术后2周拆除缝线。康复期间，进行肩、肘关节屈伸功能训练，术后4周进行手指主动屈伸功能训练，第5周去除石膏托，持续进行主被动屈伸功能训练。

3 结果

本组随访3～12个月，平均时间6个月。术后再植手掌均成活，成活率为100%，无畸形愈合、感染等不良症状。术后2例患者并发肌腱黏连，行肌腱松解手术进行处理；1例患者出现动脉危象，手术探查后解除。评定断肢功能[2]，优15例（80～100分），占60.0%；良8例（60～79分），占32.0%；差2例（40～59分），占8.0%。

4 讨论与结论

第一例断肢再植成功案例至今已有40多年，最初手术只是注重再植的断肢能够成活，如今肢体功能的恢复也是有效治疗的重要标准[3]。对于离断的手掌而言，再植手术的目的兼有手部外形的恢复和手部功能的恢复。临床分型中，掌远区离断是经掌骨头至指蹼部位，其再植成活率高；掌中区离断是经掌骨干及掌骨基底部区域，该段手术的失败几率较大；掌近区离断是经掌腕关节、腕骨部位，其手术操作较为简单，且再植成活率较高。此次25例掌部完全离断患者采用断掌再植术治疗损伤，取得了满意效果，其再植手掌成活率为100%，均无畸形愈合、感染等不良症状，术后断肢功能评定有15例为优，8例为良。笔者认为，要达到良好的治疗效果，应注意如下几点：①掌握手术适应证：有研究[4]认为年龄＞60岁、创面污染严重、撕脱性损伤及离断时间＞6 h的患者不宜进行再植手术，但缺失手掌会丧失手部功能，即使安装假体也不能获得全部功能。对此，在患者全身状况允许的条件下，离断手掌若不存在变性、毁损问题，且血管和神经吻合基础良好时，均应选择再植手术进行治疗。②创面清理：在显微镜下清除创缘挫伤严重的软组织及污染组织，同时对皮下组织神经和血管予以保护，标记肌腱、神经和动静脉。③固定方式：钢丝“十”字捆绑固定或克氏针固定的操作简单，手术时间短，排斥反应少，创面感染防控佳，可促进再植手掌顺利成活。④血管吻合：血管吻合质量和数量与断掌再植手术的成败密切相关，离断的肢体组织在缺血缺氧的情况下会释放氧自由基和细胞毒素，先对动脉进行吻合，建立血液循环后，对静脉进行吻合，这样处理可以使肢体血管内的毒素和瘀血顺利排出，同时肢体缺血时间得以缩短；另外，对静脉血管进行吻合，避免血管危象发生，对术后肢体消肿十分有利。动脉痉挛者的动脉血管可能存在损伤，应重新吻合动脉血管。⑤修复蚓状肌、指屈肌腱：精确吻合蚓状肌可促进手指屈伸功能有效恢复，屈伸肌腱吻合时，合理调整张力，采用连续缝合法与Kessler缝合法进行缝合，缝合时避免肌腱断端外翻，注意指深屈肌腱与指浅屈肌腱同时吻合，吻合后如肌腱卡压，应将部分滑车切除[5]。⑥术后处理：手术结束后，注意肢体保暖，根据情况给予镇痛、抗炎、解痉等治疗，期间对再植肢体的血液循环进行观察，出现动静脉危象及时进行处理；术后进行功能锻炼，促进手功能恢复，注意把握康复时机，锻炼过早会造成肌腱断裂，过晚又会发生肌腱黏连，因此合理掌握锻炼时机才能促进患肢功能有效恢复。除上述几点外，掌部撕脱性离断也是再植手术的重点[6-7]。撕脱性掌部离断在再植后能够成活，但手指屈伸功能的恢复欠佳，应视情况进行处理。一般来说，远端损伤宜采用神经植入术，近端损伤仅留有一根神经时，应一同缝合近远端神经。在功能康复后期，尽量加大主、被动运动量，但注意避免动作粗暴，以免造成新的损伤。对愈合伤口外观有要求者，可利用软化疤痕的一些措施处理术后疤痕。

综述所述，掌部完全离断患者肢体解剖结构复杂，视具体情况合理利用断掌再植术治疗损伤，能够获取较高的手掌成活率，且术后手部外形和功能恢复良好，安全性十分可靠。

[1] 任远飞，张铁慧，梁武，等.腕掌部离断再植术后并发症的治疗[J]. 中华手外科杂志，2014，30（4）：316-318.

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Clinical Study on Treatment of Replantation of Severed Palm Complete Amputation

Tian Maoyuan
(Chinese PLA 89 hospital,WeifangShandong 261200,China)

Objective To study the clinical effect of the treatment of palm replantation of complete amputation.Methods In our hospital from January 2015 to August 2016,patients with completely severed palm were treated with surgery treatment by replantation,postoperative rehabilitation training,and follow-up observation of the surgical treatment. Results The follow-up period lasted 3-12 month,with an average of 6 months after replantation of palm. The survival rate was 100%,with no adverse symptoms;there were 2 patients with tendon adhesion,1 cases of patients with arterial crisis,and all recovered after symptomatic treatment. Evaluation of curative effect of 15 cases were excellent,8 were good,2 cases were poor. Conclusion replantation surgery for patients with complete amputation could achieve high palm replantation survival rate,which is safe and reliable.

transection injury;replantation surgery;complete amputation

田茂元,本科,医师,显微外科。