难治性癫痫病人生酮饮食治疗期间的观察及护理

罗冬华，张晓梅，梁 丽，臧 瑜

难治性癫痫病人生酮饮食治疗期间的观察及护理

罗冬华，张晓梅，梁 丽，臧 瑜

[目的]观察难治性癫痫病人行生酮饮食治疗的效果及并发症。[方法]选择我院神经内科重症监护病房(NICU)19例难治性癫痫持续状态病人生酮饮食治疗资料,对病人治疗效果、并发症发生率、护理干预措施进行总结。[结果]生酮饮食治疗效果显著，但病人均发生不同程度的并发症。[结论]对生酮饮食治疗病人进行合理护理干预可预防并发症的发生,改善治疗效果。

难治性癫痫；生酮饮食；并发症；血酮监测；护理

机体在分解食物内高浓度脂肪的过程中会产生代谢产物——酮体，酮体对癫痫发作起抑制作用[1]。生酮饮食(ketogenic diet,KD)是通过摄入高脂肪、低糖类和蛋白质使体内出现酮症状态的饮食，模拟身体对饥饿的反应,产生足量酮体来治疗癫痫[2-3]。目前我国有900万例癫痫病人，尽管各类新型抗癫痫药物不断问世，但仍有20%～30%的癫痫病人经过两种或以上的抗癫痫药物正规治疗后仍不能有效控制发作[4]。因治疗过程漫长，护理难度大，国内只有少部分癫痫病人能接受生酮饮食治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经内科重症监护病房(NICU)自2012年以来收治癫痫持续状态病人97例，其中41例诊断为难治性癫痫，本研究最终纳入19例病人，ICU住院时间(11.5±3.0)d。纳入标准：符合难治性癫痫持续状态诊断[5]；既往(最近12周以内)未接受过生酮饮食治疗；同意治疗并签署知情同意书。排除标准：有营养不良、腹泻、剧烈呕吐等胃肠道疾病；有严重心血管、呼吸或代谢性疾病；感染性疾病活动期；先天性免疫缺陷病；耐受差而中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对接受生酮饮食治疗病人，先根据护理人员资历、排班制度、床护比例、病人个体差异等制订详细可行的护理计划。生酮饮食前禁食24 h，使机体出现酮症状态，开始服用奇酮奶(脂肪和糖类比例为4∶1)。在医师及临床营养师的共同诊治下,采用美国霍普金斯医院方案[6]。全天热量供给标准=体重(kg)×80(可取75～90之间任一数，以80为例)。奇酮奶量(mL)=体重(kg)×78÷1.2。第1天进食总量的1/3，分4次～6次服用，可适当饮用白开水，总量不超过720 mL；第2天进食总量的2/3，同样分4次～6次服用，饮用白开水量不超过720 mL；第3天，食用全量，可分为6次～12次服用，白开水入量不限，每次不超过100 mL。如未出现严重并发症，按第3天方法持续至癫痫症状减轻，可增加奇酮奶制品配餐(由营养科调配食物)，需严格控制好全天总热量，蛋白质入量不超过1.2 g/(kg·d)。在医生及营养师的监督下治疗至少3个月[6]。

1.2.2 观察指标 观察不同时点发作频率、发作持续时间、格拉斯哥昏迷评分(GCS)及并发症。

2 结果

2.1 治疗第1天、第15天及出院时病人癫痫发作频率、持续时间和GCS评分(见表1)

表1 治疗第1天、第15天及出院时病人癫痫发作频率、持续时间和GCS评分±s)

2.2 生酮饮食治疗期间并发症发生情况(见表2)

表2 生酮饮食治疗期间并发症发生率情况 %

3 讨论

3.1 血糖及血酮监测 病人服用奇酮奶之前需禁食24 h。2 h监测末梢血糖1次，若血糖低于2.2 mmol/L，则为低血糖。本组对象仅在治疗第1天(禁食期间)出现低血糖，高于韩国报道的7%[7]，行生酮饮食治疗后未发生低血糖。因为奇酮奶的脂肪与糖类比例为4∶1，不会直接导致低血糖发生，临床发生低血糖可能与病人禁食、呕吐、吸收不良、腹泻等并发症有关。发生低血糖时可适当输液、食用低糖类或干预诱发因素。血糖稳定后可适当调整监测频率，可4 h～6 h监测血糖1次。责任护士严格按照制定的时间和频率执行，尤其夜间病人易出现血糖波动，需提高警惕。末梢血糖监测频率高，给病人带来十指皮肤损伤大，需要责任护士提前评估，做好相关干预，尽量降低损害：如更换不同手指、脚趾等；其他有创性操作尽量与监测血糖时间重合，可减少一次指腹受损概率。生酮饮食治疗期间血酮控制至关重要，正常血酮值<0.6 mmo1/L，超过1 mmo1/L为酮症状态[8]。生酮饮食治疗期间，血酮的理想值维持在1 mmo1/L～3 mmo1/L，根据血酮值适当调整奇酮奶入量。如病人出现深大呼吸、呼气有烂苹果味、意识障碍加重、昏迷等需警惕酮症酸中毒，应立即报告医生，指导病人服用少量橙汁。

3.2 并发症护理

3.2.1 腹泻护理 有文献报道，ICU的危重病人腹泻发生率较高，为11.7%[9]，且腹泻原因多样化。本组病人治疗第1天及第15天腹泻发生率分别为57.89%、36.84%，远高于文献报道数据，可能与病例数较少、病情危重有关。腹泻使病人吸收障碍，机体达不到理想酮症状态，也造成机体营养不良，严重者甚至需暂停生酮饮食治疗；其次腹泻极易导致肛周皮肤完整性受损，增加了护理工作量，增加了导管脱管风险。因此，对于腹泻病人需进行早期护理干预：评估病人大便习惯、吸收能力、饮食习惯等，每日进行Braden评分和健康宣教，如大便稀薄、次数频繁，可预防性使用肛周造口袋，减少大便对肛周皮肤的刺激；如肛周皮肤潮红、大便失禁性皮炎，选择相应的护理用物，如造口护肤粉、达克宁粉等。

3.2.2 呃逆、呕吐护理 生酮饮食早期，病人胃肠道对高脂肪不适应，容易产生呕吐、呃逆等症状。研究显示：轻微呕吐可给予少量的橙汁以减轻酮症，山莨菪碱片对生酮引起的呕吐、呃逆有明显疗效[10]。当病人出现频繁呃逆、呕吐症状时应评估病人吞咽功能，决定是否留置胃管；发现病人呕吐，立即将头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，防止误吸，保持床头高度高于30°；在进食前30 min及进食后1 h勿移动病人，勿进行翻身、更换床单等操作；对于顽固性呃逆病人，进食前30 min服用山莨菪碱1片。在精确计算饮食比例、称量奇酮奶量、定时进食、定时回抽胃液、定时评估胃液量等护理措施后，呃逆、呕吐发生概率较低，未影响病人治疗进程。

3.3 心理干预 难治性癫痫病人在生酮饮食治疗后，平均住ICU 25 d，病情好转后转至普通病房继续治疗。病人住院期间护士不仅需对病人进行心理干预，对家属的心理干预也必不可少。对家属及意识清醒病人除有效沟通外，责任护士可通过个体教育、小组教育、影视教育、书面教育、专题讲座等方式详细介绍生酮饮食治疗的必要性，可能会出现的并发症，鼓励家属及病人树立坚持治疗的信心。尝试与治疗成功案例家属进行面对面、一对一沟通，调动家属的积极性，保持乐观心态。责任护士每天与家属沟通病人病情，与家属一起制订个性化的护理计划，督促病人的遵医行为，为治疗过程提供稳定的家庭支持。

3.4 治疗效果分析 Kossoff等[11-12]对青少年及成人的研究进行综合统计后发现，43%的青少年及成人在使用生酮饮食疗法后癫痫发作频率减少≥50%；关于生酮饮食疗效的大样本量的数据统计：有1/3的病人癫痫发作可以减少90%以上，1/3的病人癫痫发作减少50%～90%，如果将发作减少50%以上的称为有效，那么采用生酮饮食坚持3个月后，有2/3的病人发作可以减少50%以上[13]。在治疗期间本组病人癫痫发作频率、持续时间均有明显下降，意识得到改善。生酮饮食治疗效果可从动态脑电图、癫痫发作频率、癫痫发作持续时间、癫痫发作幅度、意识是否好转、认知能力是否好转等方面评价[14]。动态脑电图使用较麻烦，且费用昂贵，因此临床观察更直接实用。护士在加强观察癫痫发作频率、持续时间的同时，需不断评估病人意识、认知能力等，及时发现病人细微改变，做到无遗漏、客观、精确。如病人出现深大呼吸、口唇樱红等临床症状，需立即报告医生，采血化验电解质；如病人意识障碍加重或面色苍白，需警惕低血糖；如病人出现呼吸频率快、呼吸有臭味、心率快，应警惕酮症过高、酸中毒等。

4 小结

生酮饮食治疗难治性癫痫持续状态是可以尝试的有效疗法，在国外已有90年的临床使用历史。但由于其特殊的营养比例配制、较长的疗程、多样化的不良反应、复杂的护理程序等使得生酮饮食治疗并不是容易的事。在本研究病例中，各种不良反应发生的概率较高，但可通过监测及护理干预来预防或缓解。其次，膳食习惯的改变会造成身体机能的不适应，直接影响家属与病人的信心。因此，规范护理措施、提供心理干预，预见并发症将是护理专业技术的可行方向。

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(本文编辑范秋霞)

Observation and nursing of refractory epilepsy patients with ketogenic diet therapy

Luo Donghua,Zhang Xiaomei,Liang Li，etal

(Southern Medical University Nanfang Hospital,Guangdong 510515 China)

广东省科技计划项目，编号：2014A020212542。

罗冬华，护师，本科，单位：510515，南方医科大学南方医院；张晓梅、梁丽单位：510515，南方医科大学南方医院；臧瑜单位：050011，河北省医科大学护理学院。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.029

1009-6493(2017)08-0984-03

2016-03-29；

2016-12-26)

引用信息 罗冬华，张晓梅，梁丽，等.难治性癫痫病人生酮饮食治疗期间的观察及护理[J].护理研究,2017,31(8):984-986.