急性冠状动脉综合征的急诊救治模式在急诊胸痛中心的构建与实践

乐惠玲 胡夏晴

(浙江省宁波市第一医院急诊科，浙江 宁波 315010)

急性冠状动脉综合征的急诊救治模式在急诊胸痛中心的构建与实践

乐惠玲 胡夏晴

(浙江省宁波市第一医院急诊科，浙江 宁波 315010)

目的 探讨急性冠脉综合征患者在急诊胸痛中心的救治模式。方法 将2015年1-7月我院收治的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)患者78例设为对照组，将2016年1-7月STEMI患者82例设为观察组，对照组采用原有就诊抢救模式；观察组采用急诊专科护士提前介入，急诊医护团队化抢救模式，比较两组STEMI患者的D2B时间、DIDO时间、急诊处置时间、候诊时间、护理不良事件的发生率、医护互评满意率及患者满意率。结果 观察组患者的D2B时间、DIDO时间、急诊处置时间均短于对照组(P<0.05)，护理不良事件发生率低于对照组(P<0.05)，满意率高于对照组(P<0.05)。结论 实施急诊专科护士主导的医护配合模式能缩短STEMI患者在急诊的滞留时间，提高医护及患者满意度。

急诊胸痛中心； 急性冠状动脉综合征； 医护配合模式； 急诊救治

Emergency chest pain centers; Acute coronary syndrome； Medical cooperation mode; Emergency treatment

研究[1]显示，急诊就诊的胸痛患者中，由急性冠脉综合征引起的致命性胸痛高居病因的首位。急诊胸痛中心(ECPC)是专为救治急性冠状动脉综合征患者而设立的，是集接诊、分诊、检查、转运、监护、常规药物治疗和急诊冠状动脉介入治疗为一体的独立单元[2]。是整合急诊医学、心脏病学、导管介入技术、医疗管理和社会医学等多学科资源的特殊科室，也是代表现代医学最高水平的全新医疗服务模式，被形象地称为“胸痛绿色通道”。其借助完善、配套、便捷的设施、设备，规范训练、团结高校的医、技、护团队能够及时为急性冠状动脉综合征患者做出合理诊断和风险评估，迅速实施救治/转运和介入治疗，通过缩短心肌恢复灌注前的总缺血时间，最大限度降低患者病死率和不良事件。我院是首批国家认证的ECPC，但系统在运作过程前期的研究[3-4]发现，我院球囊扩张时间(Door to baloon time,D2B time)离2013ACCF/AHA指南提出的≤90 min仍有较大差距。本研究拟通过以急诊专科护士主导的团队式医护配合，实现急诊与导管室的无缝对接，缩短进入急诊及出急诊的时间(Door in_door out time,DIDO time)，为心肌再灌注争取有效时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年1-7月进入临床路径的78例ST段抬高的心肌梗死(STEMI)且行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者设为对照组，其中男57例、女21例，年龄38～72岁，平均(50.98±6.25)岁。选择2016年1-7月进入ECPC模式的的82例ST段抬高的心肌梗死行PCI患者设为观察组，其中男62例、女20例；年龄40～75岁，平均(51.35±6.48)岁。两组患者性别、年龄、文化程度等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规STEMI患者抢救模式，具体如下：(1)患者进入预检分诊流程由预检护士评估分诊，根据患者生命体征情况及个人经验确定分诊等级，安排就诊诊室，以预检时间为时间节点。(2)由医生接诊，开具心电图及血液化验项目，进行检查化验，根据初步心电图结果，患者符合STEMI后请心内科专科医生会诊；若是由下级医院转诊的患者，根据患者前期资料直接请心内科医生会诊。(3)心血管专科医生开具相关医嘱，患者管床护士进入临床路径处理相关PCI准备，如开通指定静脉通道并完成相关皮试、吸氧、心电监护、遵医嘱服用药物、更换手术衣裤及备皮等。(4)办理入院证，准备好运送物品，联系导管室、运送后勤，送病人入导管室并交接，以病情记录中出急诊抢救室时间为节点。

1.2.2 观察组 采用由急诊专科护士提前介入的医护团队化抢救模式，具体如下：(1)患者进入预检分诊流程由预检护士根据急诊胸痛患者标准诊治流程[5]进行评估分诊，通知急诊专科护士提前介入，行12导联常规心电图，通知心电图室出具报告并于病历本内备注心电图结果及就诊时间。(2)若心电图确诊为STEMI，则患者立即进入胸痛抢救单元，急诊专科护士需立即通知ECPC(急诊主诊医生1名及护士2名)团队介入，并进行记录，特别是时间节点记录。由主诊医生通知心血管专科医生会诊，急诊专科护士负责连接监测仪器并将患者相关信号传送进入心血管医生移动终端，并负责接收心血管医生的终端医嘱并传达。2名护士根据能级高低分别负责患者的侵袭性及非侵袭性操作，根据医嘱直接进行前期开通指定静脉通道，同时采集血标本及皮试，予吸氧、心电监护、遵医嘱服用药物、更换手术衣裤、备皮等。在人员紧张的情况下，由1名N1级以上护士与急诊专科护士共同完成以上事项。(4)心血管专科医生到达后，急诊专科护士负责跟进落实住院事项，联系导管室及后勤运送，由管床护士及医生负责送病人入导管室并做好各项交接，包括患者的病情、用药皮试结果、管道情况、皮肤、相关异常实验室结果。离开抢救室的时间以病情记录中的时间为节点。

1.3 评价指标 比较两组患者D2B时间、DIDO时间、候诊时间、急诊处置时间(患者入急诊室至PCI前所有准备完成的时间)、护理不良事件的发生率、医护互评满意率、患者满意率。

2 结果

2.1 两组患者D2B时间、DIDO时间、急诊处置时间比较 见表1。

min

2.2 两组患者护理不良事件发生率、医护互评满意率、患者满意率比较 见表2。

表2 两组患者护理不良事件发生率、医护互评满意率、患者满意率比较 %

3 讨论

3.1 定义 ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定义为有心肌缺血特征性症状伴有持续性心电图ST段抬高和继发心肌坏死生物标志物释放的一个临床综合征[5]。STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3 导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1 mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15 mV、≥40岁男性抬高≥0.2 mV、<40岁男性抬高≥0.25 mV，考虑诊断STEMI[6]。

3.2 ECPC的组织架构及特点 ECPC的组织架构包括了120急救系统、急诊科、心血管科、检验科、影像科各科系，其存在致力于早期实现心肌再灌注、降低急性冠脉综合征病残率及节约医疗成本，而ECPC的最终方式也是绕行急诊室，从而实现由救护车直接入导管室的模式。但ECPC的发展在我国仍处于起步阶段，由于现阶段各种因素的限制，如120中心ECPC救护车配备不足，患者认知度不足，不同患者来院方式不同等因素的影响，使ECPC的抢救模式及流程都处于探索和初步实践阶段。我院借鉴其他省份地区的ECPC模式和团队复苏中的有效方式，结合自身急诊特色，形成以急诊专科护士为主导的团队化ECPC抢救模式。有效缩短了STEMI患者在急诊的滞留时间，为实现D2B≤90 min创造有利条件。传统急性冠脉综合征患者从症状出现至再灌注治疗的时间可被划为4 段：(1)从症状发作至急救车到达。(2)从急救车到达至入院。(3)从入院至心电图检查。(4)从心电图检查至再灌注治疗。如果能将院前心电图纳入医疗救治体系，还将有效缩短症状出现至再灌注治疗的时间[7]。我院的ECPC模式将患者心电图时间提前，将预检分诊时的胸痛患者及时纳入胸痛评估流程，对处于流程中的急性冠脉综合征高危患者，立即通知急诊专科护士的介入，从而缩短了STEMI患者就诊等待及处置时间。

3.3 医护合作的优势 医护团队合作模式能使护士明确各种职责及分工，提高医护默契度[8]。由急诊专科护士通知一医二护进入胸痛中心，能合理安排抢救护理工作，准确及时记录病情变化，保证护理安全，实施全面护理评估及护理宣教，减轻患者及家属的紧张焦虑情绪，提升护理满意度。由于确定了急诊医生，故能避免出现重复医嘱，提高了医嘱执行的正确性，减少抢救过程中的时间浪费，避免护理差错的发生。同时，急诊医生能明确STEMI患者的整体抢救进程，与整体负责护士的有效沟通，提升了医护双方的满意率，使医护关系良性发展。ECPC作为各医疗系统资源的整合，它的发展是一个持续质量改进的过程，我院通过对现阶段工作流程的不断完善、整改及逐步优化，为STEMI患者提供优质、连贯的护理服务，确保了患者安全，减少了心血管不良事件的发生，改善了患者预后，从而提升了整体STEMI疾病救治水平。

本研究显示：观察组STEMI患者实行急诊专科护士优先介入的医护团队配合模式后，其D2B时间明显缩短，急诊滞留时间也短于对照组，整体急诊抢救处置时间比对照组缩短，且保证了护理质量，使患者满意度及医护满意度都大为提升。

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[6] 中华心血管病杂志编辑委员会，胸痛规范化评估与诊断共识专家组.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2014，42(8):627-632.

[7] 宋伯宁.急性ST段抬高型心肌梗死院前院内一体化救治策略[J].海南医学，2013,24(12)：1796-1799.

[8] 夏泽燕，陈亚华.一医二护团队模式的急救流程在常见急危重症抢救中的应用效果评价[J].现代医学,2014，42(11):1362-1364.

乐惠玲(1968-)，女，浙江宁波，本科，主任护师，科护士长，研究方向：急诊护理

R472.2,R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.023

2016-06-20)