简易标准化病人在护理职业教学的应用探讨

徐强+杨甜

摘 要：随着护理教育的飞速发展，教学目的更强调操作技能，学生不仅掌握理论知识，更学会一门技术。简易标准化病人（simple standardized patient，SSP）的应用经过两年实践，表明传统教学方法得到明显改善，显著提高了教学质量，教学评估水平获有效提升。文章主要从简易标准化病人的培训、考核、运用等实践过程中遇到的问题进行分析，提出对应的解决方法。

关键词：简易标准化病人；护理教学；应用探讨

作者简介：徐强（1972-），男，浙江湖州人，江西卫生职业学院教授，研究方向为五官科教学；杨甜（1984-），女，江西南昌人，江西卫生职业学校讲师，研究方向为五官科教学。

基金项目：江西省高校教改课题“五官科护理教学中简易标准化病人（SSP）的培养与应用研究”（编号：JXJG-11-64-2），主持人：徐强。

中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1001-7518（2016）29-0078-04

标准化病人（standardized patient，简称SP），也称模拟病人（simulated patient）或者病人指导者（patient instructor），指从事非医疗技术工作的正常人或病人，经培训后能够扮演病人角色、充当评估者和教学指导三种功能。美国学者Stillman1990年就曾指出“他们是一些经过训练，目的是逼真地复制真实临床病人的人”。所以，形象地说应该是模拟病人或医学教学的特殊工具。他们融演员、评分員、教员三种角色于一体。在教学使用中首先扮演成病人，逼真地表现出病人的典型症状供医学生学习问诊和体格检查。然后，受训者对学生的操作表现加以评分。最后给予信息反馈，可以及时指出学生的优点、遗漏或错误问题，当场纠正并给予反复训练的机会。简易标准化病人（simple simulation patient， SSP），即由学生经培训、考核合格后扮演的病人，能发挥教学评估和指导者职能[1]。

标准化病人始于20世纪60年代，是由加拿大Barrows教授开发设计的一种医学教学模式，起始阶段主要是模拟神经性疾病，考查学生的诊断能力。1990年Stillman首次将SP应用于医学生的临床操作测试，要求SP既可逼真的模仿病人，为被测试者提供相同一致的病例，还能为每位被测试者评分，及时与被测试者进行信息交流，指导并帮助其改正[2]。据统计，美国125所医学院有111所应用SP作为教学和考试评估方法，其中有53所医学院校有一专门科室负责SP项目[3，4]。SP于1991年被引入我国，在美国纽约中华医学基金会（CMB）的资助下，华西医科大学、浙江医科大学、九江学院共同进行了以标准化病人为基础的临床技能评估项目教学研究，主要运用在客观结构化临床考试（objective structured clinical examination， OSCE）中[5]。九江学院杨耀防教授等首先改良并培养了简易标准化病人，解决了制约经济、师资等方面的问题。此后，简易标准化病人广泛应用于医学院校的多项考核测试，已成为考评领域不可或缺的手段之一[6]。

随着护理教育的飞速发展，护理教育已并非仅限于传统的医疗护理教育，而是以医疗护理课程为主干课程，融合自然科学、社会科学、人文艺术、应用科学、生活艺术于一体的多学科性的综合教育，这是社会进步、医学发展的必然趋势，也是人们对医疗护理质量要求不断提高和护理教育逐步国际化的必然趋势。

当前职业教育的教学目的强调操作技能，学生不仅掌握理论知识，更学会一门技术。而传统教学方法已不适应当前的教育理念。如今很多学校教学方式一直在进行改革，教学目的也有根本性改变，重点强调学生的动手能力，因而五官科护理学教学也应有所改变。五官科护理学具有操作性强的特点，教学目的是使学生学会如何针对五官科疾病的病人进行护理操作，让学生学会五官科护理的常用护理操作方法，具备针对五官科一些常见疾病的临床思维及临床护理思维等，成为目前五官科护理学教学的主要目的，学生只有具备这样的能力，才能在护理过程中操作准确，做到不与临床脱节，在实习过程中得心应手，让病人对护理服务满意。

引入SSP教学不仅有助学生了解病人病情，还可加强学生对于专业知识及技能的掌握，在五官科护理教学中应用SSP进行护理培训考核，更能客观真实反映学生对知识的掌握情况。为配合考核的顺利进行，近两年江西卫生职业学院先后培训了五年制、三年制高护班学生35人作为SP，本文也就对SSP培训及使用过程中遇到的问题进行讨论。

一、SSP培训过程中的问题

（一）SSP的入选

本次简易标准化病人共需40人，在江西卫生职业学院三年制高年级和五年制高职专科护士生报名的200人中进行筛选；培训过程中部分学生因时间冲突、课外工作等不可控因素致缺席培训课程，中途退出，后进行补招并延时培训；部分同学有强烈加入SSP积极性，但因性格偏内向，交流过程中不能逼真模仿患者的各种状态，最终没有入选。由于SSP的重复使用可导致考生有针对性地进行备考，难于考查学生掌握知识的真实度，因此，在挑选培训学员时应严格制定筛选方案：①热爱医学，公正无私，有一定的奉献精神；②有较好的语言表达和交流能力；③有较好的医学专业基础知识；④工作认真负责，记忆力强并能够做到准时上课。通过面试和专业知识测试，择优录取。

（二）课程、病例的选择

传统SSP一般多用于内外科护理学、健康评估和社区护理学的实践教学，而新课程则涵盖内、外、妇、儿、神经、五官等临床各科的基本技能操作，这为如何改善传统教学方法、提高教学质量提出了挑战。如何根据典型临床案例对SSP进行症状体征和剧本模拟训练、如何让SSP充分展示病例临床特征和个性特点，使教学过程更贴近临床实际情况，这些问题均加大了剧本撰写的难度。

经两年实践经验，我们认为在课程、病例的选择需要注意以下方面：1.挑选培训病例时，应选择最具代表性而非个例、孤例性的疾病。如对急性喉炎患者的护理，对于把握病人典型的症状是关键，而病人主诉和表情是培训的重点；2.为培养学生观察能力和应变能力，还需增加“障碍情景”，如分泌性中耳炎患者除了有耳闷胀感，还可以表现出感冒症状，使SSP成为灵活的教学素材。但此方案更偏重于临床技能操作类课程，能更加贴近临床实际，有助于提高学生收集病史的能力，并及时评价和帮助学生发现问题，提高临床综合思维能力和动手操作的实践技能，特别是为今后在临床工作中处理复杂、多变的情况奠定了基础。

（三）SSP的培训

在培训过程中，我们发现SSP容易存在如下问题：由于培训对象年龄年轻且相仿，很多不同年龄阶段才具有的疾病阳性特征很难准确模仿出来；同时由于SSP属于“模仿性患者”，因此部分典型阳性体征很难在SSP得到逼真体现；典型病例的选择以及标准化处理，造成选用病例典型而单一，缺乏临床病程演变、转归的特点，易使学生对实际临床不典型症状的认识不足。

对于此问题我们分别通过SSP和学生两个方面入手进行解决：首先是组织培训学员临床见习，接触真正病人并与其交流，掌握包括问诊、体检、标准基础操作在内的系列护理内容，在考核合格后应用于教学中，极大提高了SSP教学质量；其次在于SSP结合其他教学模式，考生还需同临床实习、床边见习及使用多媒体教学光盘等相结合才能达到最佳教学效果。

二、SSP考核运用中的问题

（一）考核标准

按教学要求，SSP考核首先需要指导性教材，江西卫生职业学院五位教学经验丰富、具有多年临床经验老师共同编写完成SSP培训手册，包括《简易标准化病人（SSP）培训标准手册》、《标准化护理问诊技术训练指导手册》、《标准化护理操作技术训练评估指南》等三部分。

SSP在经过集中培训后采取现场考核的方式，按手册标准最终通过考核者被选定为SSP。但在运用过程中，尚有部分标准的规范性及操作性欠佳，如在使用过程中经常出现模仿疾病症状前后矛盾，全盲病人做检查时自己行走等。由于SSP在五官科护理教学中开展仅两年时间，制定的标准还将在今后教学工作中进一步修正，同时，在今后的培训中要加强交流，与华西医科大学、浙江医科大学、九江学院等兄弟院校加强合作、互通有无，结合我校实际教学情况，对SSP培训手册进行联合修订、扩充，制定出科学性、实用性更强的考核标准，并结合江西地区卫生医疗教育情况进行推广。

（二）考核内容

五官科护理包括耳鼻咽喉科、眼科、口腔等的检查和常用护理操作。由SSP扮演病人，以问诊和操作技术手册为准则，对学生的问诊能力、检查和操作技术进行考核和反馈，指出考核过程中考生的错误动作和遗漏的检查项目，让学生重复练习直至各项考核内容能够完整而正确完成。

实际SSP评估的过程中，我们发现，接受SSP教学一对一的辅导每人次需约半小时，假使考核人数为100人，所需辅导时间在正常课时将无法有效完成；而课外时间进行考核，考核时间愈长，考核内容泄露机会愈大，成绩可信度愈低，且需同时安排多个教学场所和教辅人员配合，无疑加大了考核难度。因此SSP的考核工作需要组建一个完整的教学团队，包括培训、考核全过程的分工和监督，才能更有效的将SSP运用到实际教学中。

（三）主观判断

SSP评估需要客观、公正、可靠而一致性高。尽管SSP是由高年级学生培训完成，但缺乏高度专业性，其评分能力仍然存在偏差，个人判断水平参差不齐，易引起考生对于考核成绩公平性的担忧。因此，过度依赖于学生将难以保证SP建设的可靠性、考试的客观性和公平性。考虑以上局限性，我们接下来将讨论并研究以年轻老师为首选的SP教学内容，既包括刚从医学院校毕业年轻教师，也包括有一定年资的中级教师，其优势在于他们均有一定的专业基础知识和临床经验，有较好的判断能力，培训起来省时省力。目前，江西卫生职业学院已经开始此项教学研究工作，这也是SP今后研究的主要方向。

三、SSP使用局限性

（一）SSP使用周期短

高年级护士生通常较快面临毕业就业问题，一名成熟的SP经过培训合格后只能担任1-2年的工作，往往刚刚培训成熟的SP，尚未应用到正规考核便毕业离校，这使我们每年均需招募新SP并重新培训，补充流失，大大增加了工作强度。为建立稳定的SP库，我们考虑培训有专业基础知识和临床经验的年轻教师和实验员，并正在进行初步的实践和探索。

（二）SSP成本费用

培训新的SP并进行选拔、培训和支付报酬是一笔较大支出，需投入大量人力、财力和时间成本，因此建立一个稳定而全面的SP体系是我校SP教学研究工作的重点方向。我校已开始逐步进行SP主体由高年级护士生向年轻教师和实验员的过渡，而由学生充当SP的SSP教学工作会逐步弱化。

（三）SSP仿真局限性

由于SSP不是真正的患者，且缺乏临床实践经验，尽管经过系列专业培训，但仍不能模仿真正患者所有臨床症状及体征，因此只能用于代替某些无客观体征的疾病；另外SP入选病例是典型而标准化的，但临床上会常遇到不典型患者，且由于SP个人差异及扮演的逼真性和恒定性欠佳，易导致判断标准化、规范化程度不一，尤其是SP连续工作时这些现象更明显，因此学生模拟标准化病人在教学过程中运用还需要进一步改进，如在培训SSP的过程中增加临床见习机会，多接触不同甚至是症状不典型病人，加强SSP模仿逼真训练。

综上所述，学生标准化病人的使用作为一种新的教学手段进入教学，有其一定的局限性，学生SP均为健康人，有些阳性体征无法形象的模仿，有时学生SP过度配合，导致学生在训练时过分顺利，反而在学生进入临床面对真正病人时无所适从[7]。但是以学生作为SP教学，为护士生在校期间的各项短期训练、体格检查、护理操作技术提供了一种途径。SP测试作为医学教学和评估的重要内容与环节，有助于学校培养和临床实践的对接，对提高护士生临床课教学质量也必将发挥越来越大的作用。因此，考虑到学生型SP的局限性，我们正在探索运用教师型SP，建立一个稳定而全面的SP体系，其优势和应用价值还将在今后的临床教学考核中做进一步观察和研究。

护理职业教育教学一直是卫生职业教育改革中重要的组成部分，随着其不断发展，教学目标逐渐明确，教学方法不断深化。五官科护理作为护理学的专业课，经历了从被弱化到重新认识的过程[8]。现在随着各院校发展情况不同，对这门课程的重视程度不一，特别表现在教学不符合专业培养要求、教学形式和教学方法单一，往往与临床护理工作脱节，忽略了护士综合职业能力的培养。标准化病人的使用是与国际接轨、向国际化发展的必然趋势。随着护理职业教育规模的日益壮大、护理事业越来越受重视和护理模式在向国际化转变，我国的护理职业教育始终面临着严峻考验，与时俱进才能适应新的发展需要，因此，护理专业课教学模式的改变至关重要，改革势在必行，在改革过程中应跳出传统教学观念，顺应教育规律，加大模拟教学、实践教学、案例教学的力度。同一个教研组教师互相学习讨论，集体备课是一项很好的教研活动，培训教师成为标准化病人也是我们下一步的目标，鼓励教师之间相互交流，相互借鉴经验，教师对职业教育的认识才会产生飞跃，才会让标准化病人在医学院校得到广泛的应用。护理职业教育的最终目的是为将来的临床工作服务，优秀的护理人才目前是最紧缺的，只有将临床实践与学校教学紧密衔接，才能做到按需培养，真正实现人尽其才，才尽其用。

参考文献：

[1]杨丽，仰曙芬.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008（3）：43-45.

[2]Humphrey-Murto S，Touchie C，et a1.Does the gender of the standardised patient influence candidate performance in au objective structured clinical examination[J].Med Educ，2009，43（6）：521-525.

[3]Furman GE.The role of Standardized Patient and trainer training in quality assurance for a high-stakes clinical skills examination[J] .Kaohsiung J.Med Sci，2008，24（12）：651-655.

[4]鲁建国，赵华栋，南瞢等.对标准化病人教学模式的认识与思考[J].山西医科大学学报基础医学教育版，2006（3）：286-287.

[5]Rutala PJ， Witzke DB， Leko EO， Fulginiti JV. The influence of student and standardised patient genders on scoring in an OSCE. Acad Med 1991（9）：28-30.

[6]杨耀防，张龙禄.标准化病人（SP）在医学教育中的角色扮演及应用[J].中国高等医学教育，1997（2）：48-50.

[7]杨耀防，夏修龙.标准化病人应用中若干问题的探讨[J].中国高等医学教育，1994（4）：27-28.

[8]陈传尚.我国护理职业教育面临的新形势[J].卫生职业教育，2007（11）：11-12.

责任编辑 时红兵