公立医院医保财务内部控制措施刍议

程麟

摘要：本篇文章首先对公立医院医保财务管理现状进行阐述，从医保管理部门与财务部门之间的沟通合作不畅、预算管理制度和成本核算体系不健全、医保资金往来账目不清晰、医码编码匹配信息失真四个方面，对公立医院医保财务管理存在的问题进行解析，并以此为依据，提出加强公立医保财务管理内部控制的完善措施。

关键词：公立医院；医保；财务内部控制；措施

改革开放以来，新医改也逐渐实施，鉴于医疗保险机制一直处于完善和创新的阶段，医保支付形式也开始由之前的后付制逐渐转化成预付制，并且朝着多样化的趋势发展，这就给医院的今后运营和发展带来了一定的影响。

一、公立医院医保财务管理现状

目前医院医保财务资金主要产生于两方面，第一，患者个人支付的资金；第二，医院给参保人员进行垫付的，由医保办理部门结合有关制度发放的资金[1]。所谓的公立医院医保财务管理通常指，防止医保资金出现财务风险，以医保资金高效应用为标准开展的财务管理、规划、控制等工作的总称。做好公立医院医保财务管理工作，不但可以加大医院医保资金的应用性，保证医院具备充足的资金用于医院的运作，同时还能实现医院医疗资金的优化配置，减少运营成本，给医院带来更高的经济效益，进而提升医院的竞争水平。

二、公立医院医保财务管理存在的问题

（一）医保管理部门与财务部门之间的沟通合作不畅

开展医保审批结算工作的过程中，会涉及很多部门，所以，要保证医保部门和财务管理部门之间的交流是非常必要的[2]。针对职能情况来看，医保部门的工作是向医保申办机构申请医保资金，催要相应的医保欠款；而财务管理部门的主要职责就是对财务应用情况进行记录。但是结合当前的情况来看，大多数的医院在进行医保财务管理时，缺少有效的交流机制，导致医保部门和财务部门不能进行有效沟通，无法机制对医保应用情况、医保下发数量等信息进行核对，从而影响医院医保财务管理的准确性和真实性。

（二）预算管理制度和成本核算体系不健全

根据相关的医疗卫生改革机制来说，我国开始全力实施根据病种支付费用、根据病患数量支付费用、总额预防等，这样做的主要目的是提升医保给医疗行为的约制效果。然而，大部分的医院在进行医保财务管理的过程中，都没有建立完善的预算管理机制以及成本核算机制，其主要体现在两个方面，第一，在进行预算编制时，总是会将总控标准按照配置标准来将其划分到各个部门。但是在指定的过程中，人们只注重管理效果，没有重视医疗水平，导致预算管理不具备科学性。第二，在进行成本控制机制构建时，没有结合医院实际情况，来制定以病种为基准的成本控制机制，进而导致医保费用管理缺少合理性。

（三）医保资金往来账目不清晰

医保财务信息的真实性直接决定了医院财务管理水平[3]。但是，当前医院在开展财务管理工作时，总是会存在账目混乱、财务核算方式单一、往来账目不明确等现象，进而影响了医院应收账款的真实性，使得医院医保资金账目不具备较强的功能性，财务管理人员无法全面的掌握医院医保资金垫付信息，给医保机构催款的实时性带来影响，无法保证医保资金的时间价值。

（四）医码编码匹配信息失真

由于医院涉及药品、耗材、诊疗项目种类繁多，在进行医疗系统医保编码设置时，总是采用人工设置的方式开展，同时需要整理的医疗系统医保编码数量比较多，消耗时间比较长，一些工作人员由于长时间开展一项工作，久而久之就会存在枯燥的心理，不能高度集中于医疗系统医保编码配置工作中，进而造成医疗系统医保编码匹配信息失真，影响医保待遇支付的准确性。例如，在进行匹兹堡睡眠质量指数量表构建时，正确的社保局编码应该是311501002S—24，由于工作人员的疏忽，把医院编码标记成311501002S-24，虽然只是破折号长短的问题，就会使得医院编码和社保局编码不相符的信息，影响报销比例的准确性。

三、加强公立医保财务管理内部控制的改善措施

（一）加强医保管理部门与财务部门之间的沟通合作

医院医保管理部门需要以月为单位，根据结合医院的实际情况，向医保经办机构申请下发资金，和财务管理部门进行实时交流，保证医院医保财务信息和医保机构信息体系中的数据相吻合，同时构建完善的明细账目，及时找出结算过程中出现的差额因素，并且对其进行分析，提出相应的处理措施，保证医院医保财务信息的准确性和真实性。除此之外，医保管理部门还要和财务管理部门进行密切合作，定期对医保管理部门的工作人员以及财务管理部门的工作人员进行专业知识和技能培训，提升他们的医保服务意识，降低记帐差错的现象的出现几率。

（二）健全医保资金预算管理制度和成本核算体系

医院需要全面落实上级部门发布的文件精神，做好医保费用支付的改革工作，同时结合每年医院医保费用的控制标准，来进行合理的配置，保证参保人员可以符合医疗要求，实现医疗卫生资源的高效应用，对医疗费用的增长情况进行合理控制。

（三）建立合理的资金往来明细账目，定期对账

在构建明细账目的过程中，应收医疗款需要按照医保机构制定的二级科目进行开展，在進行不同特性医保基金管理的同时，还要根据不同特性医保基金来构建三级明细科目，例如城镇职工医保以及居民医保等。每月核对医院门诊、住院医疗收入中个账、统筹、公务员补充与社保局医保后台的个账、统筹、公务员补充等相应数据是否一致。例如：2016年11月初经核对，发现10月份医院收费系统中门诊收入统筹部分与医保后台的统筹数据对不上（医院门诊医疗收入中基本统筹加补充医疗：520808.55元，医保后台基本统筹加补充医疗：522519.90元），并且医院收费系统门诊收入明细和收入总金额对不上。后经查明原因，是由于执行新政策（10月1日起，残疾军人的医疗费用由原来的社保支付转为民政支付）所致。经电脑公司与民政局沟通，新增了一至六级残疾军人普通门诊医疗补助定点医疗机构垫付统计表，我院门诊收费系统中对应新增优抚统筹，并把错归到其他统筹中的1711.35元调整到基本统筹中，使得我院门诊基本统筹加补充医疗和医保后台的数据保持一致（都为522519.90元），我院门诊收入中优抚统筹和民政医疗机构垫付统计表中相应数据一致（都为1451.80元）。每月核对我院收费系统的收入与社保后台、民政系统各补助项目是否一致，以确保各项收入的真实性和准确性。

（四）强化医保报销的内部审计，确保医保编码匹配正确

首先，医疗机构一般采用“三大目录”编码维护程序中含有的初审功能以及复审功能，保证医院编码与社保局“三大目录”编码相吻合；其次，医保管理部门需要以季为单位，利用VLOOKUP函数对医院设置系统里的药品、耗材、诊疗项目医保编码和社保局“三大目录”基础库的编码进行校对，查看是否一致，同时定期抽查门诊、住院病人结算清单上的药品、耗材、诊疗项目的报销比例是否正确；此外，根据社保局的相关要求，医疗机构需要定期对“三大目录”编码匹配的正确性进行审核，并将审核结果上报给社保局医管科进行备查；最后，医疗机构要及时对“三大目录”基准库进行更新，做好相关宣传工作。医疗机构的收费系统须按照“三大目录”基准库的医保定义进行正确标识，以方便医护人员直接应用，从而给参保人员提供更优质的服务。

四、结束语

总而言之，做好公立医院医保财务内部控制工作，可以有效的提升医院医保财务管理水平，保证医院资金的合理应用。但是结合当前的情况来看，在开展医保财务管理工作时，总是会存在诸多的问题，因此，我们可以通过加强医保管理部门与财务部门之间的沟通合作、健全医保资金预算管理制度和成本核算体系等方式，来保证医院医保财务内部控制工作的顺利开展，提升医院整体财务管理水平。

参考文献：

[1]李云. 公立医院财务会计的内部控制策略[J]. 企业研究，2011，16：90-91.

[2]储雪梅. 浅谈公立医院财务会计内部控制[J]. 临床和实验医学杂志，2013，12：990-991.

[3]范红英. 新医改背景下公立医院财务内部控制问题浅析[J]. 中国总会计师，2016，10：92-93.

（作者单位：中山市第三人民医院）