肛门直肠恶性黑色素瘤的临床病理学特征分析和鉴别诊断体会

刘爱玲 陆亚平

(如皋市中医医院病理科,江苏 南通 226500)

肛门直肠恶性黑色素瘤的临床病理学特征分析和鉴别诊断体会

刘爱玲 陆亚平

(如皋市中医医院病理科,江苏 南通 226500)

目的探讨肛门直肠恶性黑色素瘤(ARMM)的病理学特征和鉴别诊断体会。方法对我院病理科诊治的4例ARMM的临床表现、巨检、镜检、免疫组化等进分析，总结鉴别诊断体会。结果ARMM病理组织学特点呈上皮样细胞、梭形细胞和未分化小细胞等多种类型，瘤细胞胞质内为色素颗粒；免疫组化Vimentin、S-100、HMB-45均为阳性；应与一穴肛源癌、Paget病、鳞状细胞癌、恶性淋巴瘤和平滑肌肉瘤等相鉴别。结论ARMM的病理组织学类型呈多形性，恶性程度较高，早期容易误诊；应结合病理学特征和免疫组化提高早期确诊率。

肛门直肠恶性黑色素瘤；病理特征；免疫组化；鉴别诊断

肛门直肠恶性黑色素瘤(ARMM)是一高度侵袭性、致命性的恶性肿瘤，是消化道恶性黑色素瘤最常见的发病部位，占全身黑色素瘤的0.2%～2.5%[1]。随着人们生活方式、饮食习惯和世界观的改变，该病的发病率逐年上升，且呈年轻化发展的趋势。ARMM早期无明显特异性，误诊率较高，严重危害着患者的生命安全和身心健康。现对我院近年来收治的4例ARMM的病理组织学特征进行分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院病理科2010年1月至2016年6月诊治的4例肛门直肠恶性黑色素瘤，3例住院，1例门诊。其中男性3例，女性1例；年龄45～76y，平均56.4±6.3y；病程为1个月～4年，平均1.2±0.3年。临床表现为肛门内坠胀疼痛、便血、大便变细、里急后重感、排便习惯改变等。直肠镜检查：位于肛管1例，齿状线处1例，齿状线上方1例。

1.2 检查方法 标本先进行肉眼巨检；经4%的中性甲醛液固定后，用莱卡切片机切片和石蜡包埋，制成4um切片，HE染色后用显微镜观察。再使用Maixin-Bio公司的单克隆抗体，采用Maxvision一步法，进行CD34、CD45、CD117，S-100、HMB-45、广谱细胞角蛋白(CKpan)、CGA、SMA、Vimentin等免疫组化检查。

2 结果

2.1 巨检结果 标本直径为1.0～2.4cm，平均1.5±0.3cm；1.0～1.5cm者6例，1.6～2.8cm者4例，大于2.0cm者2例。表面结节状5例，菜花状3例，带蒂息肉状2例，溃疡性肿块2例。外观灰褐色4例、灰白色4例、黑色3例,暗红色2例。结节状和带蒂息肉状质地较软,菜花状和溃疡性质地较硬。切面呈灰白色和暗红色,5例内部伴有出血坏死灶。

2.2 镜检结果 肿瘤细胞类似于皮肤的雀斑样痣型，体积较大，形态多样，呈明显异型性；核大畸形，胞浆以嗜酸性为主，呈现印戒样、泡沫状、横纹肌样或完全透明呈空泡状；核仁明显，核病理性核分裂像易见；3例胞质内含有数量不等的黑色素颗粒。2例上皮样细胞体积较大，瘤细胞呈巢状、实体片状排列；核仁较大，为嗜酸性，呈圆形或卵圆形；胞质界限清楚,呈淡嗜酸或嗜双色性，部分胞质透明。1例梭形瘤细胞呈纵横交错的编织状、卷云状；可见核仁,呈梭形或卵圆形，核分裂易见；胞质界限不清，呈嗜酸性。1例未分化小细胞分化差，细胞较小，呈条索状；核仁偏位,呈浆细胞样或淋巴细胞样，核分裂易见；胞质丰富、呈嗜酸性，核浆比增大。

2.3 免疫组化 Vimentin、S-100和HMB-45均呈阳性表达；CD34、CD45、CD117，CKpan、CGA、SMA等呈阴性表达。

3 讨论

3.1 临床基础 肛管直肠恶性黑色素瘤是起源于该处的黑色素细胞，由于长期物理化学刺激、激素内分泌失调和高能辐射损伤等因素的影响，黑色素细胞过度增生或发生恶性变。肛管直肠恶性黑色素瘤在全身的发病率仅次于皮肤和眼睛，约占肛管直肠原发性恶性肿瘤的0.2%～1.2%，大多数发生于齿线肛管处；以老年人居多，近年来有年轻化发展的趋势。肛管直肠恶性黑色素瘤起病较隐匿，具有很强的侵袭性和转移性，恶性程度较高；早期诊断率低，误诊率可达80%[2]；治疗一般以手术为主，辅以放化疗，但各种治疗效果很不理想，预后较差。早期确诊和及时给予有效的治疗措施，显得很重要。

3.2 病理学特征 肛管直肠交界的齿状线及其附近组织属于复层鳞状上皮，常聚集着较多黑色素细胞，为胚胎发育过程中的来源于外胚层的神经嵴细胞迁移而来。在某些致病因素的长期影响下，发生恶性变，这是该病的病理组织学基础。肿瘤细胞类似于痣细胞，瘤组织呈巢状、条索状、腺泡状排列；细胞体积较大，形态明显呈多样异型性，表现为上皮样、梭形、圆形、椭圆形、多边形、多角形、空泡状等。胞核较大，多为畸形，呈空泡状，核仁明显，易见分裂象和核偏位，部分肿瘤细胞可见小核仁。胞浆一般偏少，以嗜酸、嗜碱、泡沫状、印戒样、横纹肌样或完全透明多见，核浆比相对增大。绝大多数肿瘤细胞胞质内含有数量不等的圆形、无折光、黑色或黄褐色的黑色素颗粒，为可靠的诊断依据；免疫组化的Vimentin、S-100和HMB-45均呈阳性表达，更加明确了诊断[3]。即使少数不含黑色素颗粒，免疫组化S-100和HMB-45亦为阳性表达；CD117、CKpan、CGA、SMA等免疫组化一般呈阴性表达。肿瘤细胞向周围组织浸润性生长和连接，使邻近黏膜组织显示雀斑状表现即典型的“交界性”改变，更能确诊为原发性肿瘤，而发他处转移性。

3.3 临床鉴别诊断 肛管直肠恶性黑色素瘤在病理组织学方面，应与以下几种基本相鉴别(1)一穴肛源癌：细胞形态为基底细胞癌，有鳞癌分化，瘤细胞内黑色素小体和黑色素前体，非黑色素颗粒；免疫组化S-100和HMB-45一般为阴性表达。(2)Paget病[4]：肿瘤细胞主要位于表皮内，细胞体积较大，胞质丰富透亮呈气球状，核大，核仁明显，少数可见黑色素颗粒；免疫组化Vimentin、S-100和HMB-45一般为阴性表达。(3)鳞状细胞癌：上皮样细胞型应与之相鉴别，增生的上皮突破基膜向深层浸润形成不规则条索形癌巢，具有明显角化的胞浆和致密深染的核；免疫组化34βE12、CEA呈高表达，S-100阴性表达。(4)恶性淋巴瘤：小细胞型和未分化型与之相鉴别，镜下R-S细胞及其变异型细胞，免疫组化CD15、CD19、CD30、EMA呈阳性表达。(5)平滑肌肉瘤：梭形细胞型与之鉴别，镜下为梭形，呈条索状排列；细胞核呈圆形或卵圆形，呈“香肠样”，细胞浆空亮；核分裂明显；免疫组化Actin及Desmin强表达，S-100阴性表达。

综上所述，肛门直肠恶性黑色素瘤具有明显的隐匿性、侵袭性和转移性恶性程度较高；病理组织学特点呈多形性，多为上皮样细胞、梭形细胞和未分化小细胞等多种类型；胞质内的圆形、无折光、黑褐色颗粒为可靠的诊断依据，免疫组化Vimentin、S-100、HMB-45均为阳性；应与一穴肛源癌、Paget病、鳞状细胞癌、恶性淋巴瘤和平滑肌肉瘤等相鉴别。应结合病理学特征和免疫组化提高早期确诊率，为临床诊治提供有力的依据。

[1] 王博，李壮，刘别影，等.直肠恶性黑色素瘤的诊治分析[J].黑龙江医药科学，2012,35(4)：110.

[2]李旭东.老年肛管直肠恶性黑色素瘤与腺癌的复合癌1例[J].中国老年学杂志，2011,31(2)：4717-4718.

[3]苏加庆，段明松.肛管直肠恶性黑色素瘤三例报告并文献复习[J].临床误诊误治，2013,26(7)：22-24.

[4]黄蓉飞，宋黎，刘卫华.28例原发性恶性黑色素瘤临床病理分析[J].成都医学院学报，2015,10(2)：225-228.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.06.073

2095—9559(2017)06—3577—02

2016-12-14