非侵入性检查模型对诊断PPROM继发绒毛膜羊膜炎的临床研究

王伟伟，张 凯

(山东省临沂市中心医院产科 276400)

非侵入性检查模型对诊断PPROM继发绒毛膜羊膜炎的临床研究

王伟伟，张 凯

(山东省临沂市中心医院产科 276400)

目的 基于非侵入性检查[血C反应蛋白(CRP)和孕周]构建模型，预测未足月胎膜早破(PPROM)孕妇继发绒毛膜羊膜炎的可能性，并评估联合侵入性检查[羊水白细胞介素-6(IL-6)]能否提高其预测值。方法 共146例未足月PPROM孕妇(妊娠20～36+6周)纳入此回顾性队列研究。经阴道超声评估孕妇宫颈管长度，行羊膜腔穿刺羊水细菌培养，并进行羊水白细胞(WBC)计数及IL-6检测，抽取孕妇外周血检测血CRP水平及血WBC计数。分娩后胎盘组织送组织病理学检查。结果 基于血CRP水平及孕周的非侵入性检查模型具有较好的拟合优度，其受试者工作特征曲线下面积(AUC)=0.74，与基于羊水IL-6及孕周的侵入性检查模型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 基于非侵入性检查(血CRP和孕周)模型对PPROM孕妇继发绒毛膜羊膜炎具有较好的预测诊断价值，且联合侵入性检查(羊水IL-6)并不能提高其预测准确率。

未足月胎膜早破；绒毛膜羊膜炎；非侵入性检查；C反应蛋白；孕周

发生在临产前的胎膜破裂称为胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)，发生率约为2.7%～7.0%。发生在妊娠20～37周的胎膜早破称为未足月PROM(preterm premature PROM，PPROM)，发生率约为2.0%～3.5%。 PPROM中有50.2%～60.3%经组织病理检查证实存在绒毛膜羊膜炎[1]，可引起胎儿窘迫、早产、新生儿败血症、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿神经系统发育异常等，孕产妇和胎儿的感染率及围产儿病死率明显升高。虽然临床上无法在分娩前进行胎盘组织病理学检查，以及在病理学上确诊是否存在绒毛膜羊膜炎，但是对PPROM孕妇进行早期而快速的绒毛膜羊膜炎的临床诊断是非常必要的。有研究试图通过羊膜腔穿刺抽取羊水化验，寻找能快速诊断，且具有高敏感性、高特异性的指标，来预测绒毛膜羊膜炎的发生[2-3]。但是羊膜腔穿刺是一项带有高风险的、有创的侵入性检查，并且部分PPROM孕妇存在羊水偏少，增加了羊膜腔穿刺的困难程度。

有研究发现，PPROM孕妇血C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平及血白细胞(white blood cell，WBC)计数可作为诊断绒毛膜羊膜炎的非侵入性检查方式[4]，孕周也可作为继发绒毛膜羊膜炎的独立危险因素[3]，但是，这些单独的检测指标并没有足够高的敏感性和特异性，这可能跟胎膜破裂前后的各种致病因素相关，如母体免疫功能、解剖因素、母胎基因型等[5]。因此，为了提高PPROM孕妇继发绒毛膜羊膜炎的预测值，联合检测指标并构建预测模型可能是有效的方法。本研究选取基于非侵入性的检查结果来预测PPROM孕妇继发绒毛膜羊膜炎的可能性，并评估联合侵入性检查结果能否提高非侵入性检查结果的预测值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性队列研究，选取本院产科2010年7月至2015年7月诊断为PPROM的孕妇。纳入标准：(1)单胎；(2)胎儿存活，孕周20～36+6周；(3)经腹羊膜腔穿刺评估羊膜腔感染情况及胎肺成熟度；(4)抽取孕妇外周血进行WBC计数及检测血CRP水平；(5)超声测量宫颈管长度；(6)未进入产程；(7)无宫颈环扎病史；(8)无任何先天性畸形或异常。通过阴道窥器检查见液体自宫颈流出，或阴道后穹窿积液中见到胎脂样物质是诊断PROM的直接证据。对象纳入研究时立即收集非侵入性临床资料，包括一般情况(孕妇年龄，既往孕产次，孕周)、抽取孕妇外周血进行血WBC计数、血CRP水平及经阴道超声测量宫颈管长度。根据胎盘组织病理学检查结果诊断组织病理学绒毛膜羊膜炎[6]。本研究通过本院审查委员会批准，所有羊膜腔穿刺孕妇均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 采集羊水检测 超声引导下经腹羊膜腔穿刺抽取羊水，并进行羊水革兰染色和细菌培养(需氧菌、厌氧菌、解脲支原体、人型支原体)，羊水涂片计数WBC。羊水离心收集上清液并-70 ℃冻存，羊水白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平测定采用酶联免疫吸附试剂盒human IL-6 DuoSet Kit (R&D System,Minneapolis,MN,USA)，IL-6的标准曲线的范围是7.80～600.00 pg/mL。所有样品均进行重复检测，组内及组间变异系数均小于10%。血WBC计数采用全自动血细胞计数仪(XE-2100;Sysmex,Tokyo,Japan)，血CRP水平采用自动分析仪(Toshiba 200FR;Toshiba,Tokyo,Japan)乳胶增强免疫比浊法测定。羊膜腔穿刺后给与糖皮质激素及抗生素治疗。病理学检查中，胎盘组织(羊膜、底蜕膜、绒毛膜板等)出现急性炎症表现时诊断组织病理学绒毛膜羊膜炎，中性粒细胞浸润脐血管壁或华通胶(Wharton jelly)时诊断脐带炎。出现下列一项或多项时诊断新生儿并发症：(1)新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)；(2)支气管肺发育不良(BPD)；(3)新生儿败血症(NS)；(4)脑室周围白质软化(PVL)；(5)坏死性小肠结肠炎(NEC)。

1.2.2 构建模型 分别构建非侵入性指标(如血CRP、孕周)模型(模型1)，及非侵入联合侵入性指标(羊水WBC计数、羊水IL-6水平、羊水细菌培养)模型(模型2)，采用二分类变量Logistic回归评估非侵入性指标对PPROM继发绒毛膜羊膜炎的预测准确度。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)确定二分类变量的最佳截断值，最佳截断值主要参考Youden指数(敏感性+1-特异性)[7]。模型1(1～3)、模型2(4～6)预测绒毛膜羊膜炎公式：

Y=loge (Z)=-1.29+1.59 (孕周，≤32周时)+0.96 (血CRP，≥5.10 mg/L时)

(1)

Z=ey

(2)

预测率(%)=[Z/(1+Z)]×100

(3)

Y=loge (Z)=-1.24+1.25 (孕周，≤32周时)+1.27 (羊水IL-6，≥2.40 ng/mL时)

(4)

Z=ey

(5)

预测率(%)=[Z/(1+Z)]×100

(6)

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据正态性检验采用W检验法和KS检验法，单因素分析采用Student-t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切检验。根据建模过程中的变异系数计算该模型的风险评分，回归模型的拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验。通过Hanley-Mcneil非参数法比较模型1和模型2 ROC曲线下面积(AUC)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PPROM感染相关情况 2010年7月至2015年7月共5 037例孕妇在本院分娩，236例被诊断PPROM，其中171例孕妇符合纳入标准。6例孕妇未进行羊水IL-6检测(4例羊水培养阴性，2例阳性)；8例缺乏完整的临床资料(6例缺乏胎盘病理学检查，1例缺乏羊水WBC计数，1例缺乏宫颈管长度测量)；3例研究期间行宫颈环扎术；8例患者转诊至外院。排除后共有146例孕妇用于评估绒毛膜羊膜炎和研究变量之间的关系。羊膜腔穿刺时的平均孕周为(30.10±3.30)周，组织病理学诊断绒毛膜羊膜炎的发生率为50.68%(74/146)，羊膜腔发生感染率为34.93%(51/146)，其中包括解脲支原体(n=41)，人型支原体(n=28)，大肠埃希菌(n=3)，无乳链球菌(n=4)，草绿色链球菌(n=2)，乳酸菌(n=1)，金黄色葡萄球菌(n=1)，和未知的革兰阳性球菌(n=1)，混合感染30例[58.82%(30/51)]。组织病理学诊断为绒毛膜羊膜炎组(诊断组，n=74)和组织病理学未诊断组(未诊断组，n=72)，两组病例在孕妇平均年龄、宫颈管长度、经产与初产分布比例和既往自发早产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而诊断组孕妇纳入研究时的孕周及分娩孕周明显低于未诊断组，血CRP水平、血WBC计数、血CRP的比例明显高于未诊断组(P<0.05)；且诊断组羊水WBC计数、羊水IL-6水平、羊水细菌培养阳性率、脐带炎明显高于未诊断组(P<0.05)，见表1。

表1 组织病理学诊断及未诊断组的临床特点比较

a：生存曲线Log-rank 检验；b：7例新生儿因出生孕周过小(<30周)未进行积极复苏抢救;诊断组6组，未诊断组1例。

2.2 非侵入性及侵入性检查指标预测绒毛膜羊膜炎ROC曲线 所有曲线均有45°斜率，表示检查指标均可能与绒毛膜羊膜炎有显著相关性。预测病理学绒毛膜羊膜炎的最佳截断值是孕周33周(敏感性为61.00%，特异性78.00%)；血WBC计数10 600个/mm3(敏感性为62.00%，特异性61.00%)；血CRP为5.10 mg/L(敏感性为53.00%，特异性75.00%)；羊水WBC 20个/μL(敏感性为69.00%，特异性61.00%)；羊水IL-6为2.40 ng/mL(敏感性62.00%，特异性78.00%)。非侵入性及侵入性检查指标预测绒毛膜羊膜炎ROC曲线[孕周：AUC=0.73，标准误(SE)=0.04，P<0.01；血清CRP：AUC=0.62，SE=0.05，P<0.05；血WBC：AUC=0.64，SE=0.05，P<0.01；羊水WBC：AUC=0.70，SE=0.04，P<0.01；羊水IL-6：AUC=0.74，SE=0.04，P<0.01]，见图1。

A:非侵入性检查指标；B:侵入性检查指标。

图1 预测组织病理学绒毛膜羊膜炎ROC曲线

2.3 Logistic回归多变量分析非侵入性及侵入性检查指标预测绒毛膜羊膜炎的准确性 所有连续性变量以ROC曲线截断值重新赋值为二分类变量。单因素分析时，非侵入性指标孕周、血CRP水平与绒毛膜羊膜炎明显相关(P<0.05)，构建非侵入性模型(模型1)。模型内两指标间无相互影响(表2)。模型1 AUC为0.74(95CI：0.66～0.82)，表明孕周及血CRP水平能较好的预测PPROM继发绒毛膜羊膜炎。Hosmer-Lemeshow检验提示模型1的拟合优度效果可(P>0.05)。预测绒毛膜羊膜炎的风险评分最佳截断值0.32，敏感性为89.00%(95%CI：80.00%～95.00%)，特异性51.00%(95%CI：39.00%～63.00%)。阳性似然比和阴性似然比分别为1.83(95%CI：1.40～2.40)和0.21(95%CI：0.10～0.40)。单因素分析非侵入性指标联合侵入性指标(羊水IL-6、WBC计数及细菌培养)，排除无统计学相关性指标后，孕周及羊水IL-6水平构成模型2(表2)，进一步分析预测准确性。模型内两指标间无相互影响。Hosmer-Lemeshow检验提示模型2的拟合优度效果可(P>0.05)，模型2 AUC为0.76(95%CI：0.67～0.84)。两模型间AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。模型1：AUC为0.74，95%CI：0.66～0.82；模型2：AUC为0.75，95%CI：0.67～0.84。模型1、2的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)，见图2。

表2 模型1及模型2预测绒毛膜羊膜炎风险

续表2 模型1及模型2预测绒毛膜羊膜炎风险

图2 模型1、2预测继发绒毛膜羊膜炎AUC比较

3 讨 论

本项回顾性队列研究表明：(1)基于非侵入性的病史及实验室检查结果(孕周、血CRP水平)可有效预测PPROM继发绒毛膜羊膜炎；(2)联合侵入性检查(羊水IL-6水平)并不能提高非侵入性检查对PPROM继发绒毛膜羊膜炎的预测准确度。Ofman等[8]在PPROM难免早产孕妇发生羊膜腔感染研究中有相似的结论。总之，评估PPROM孕妇继发绒毛膜羊膜炎风险时，可以选择临床病史及无创性实验检查结果进行预测，从而避免有创、昂贵且风险较大的羊膜腔穿刺检查。临床诊断PPROM感染病例，理想的诊断试验需要有较高的特异度，以避免假阳性导致不必要的临床干预。因此，从临床角度来看，单独的非侵入性检查结果可作为宫内早期感染的筛查指标而非诊断指标。本研究中的非侵入性检查结果模型虽然不能提供明确的诊断，但是它可以帮助评估PPROM孕妇感染的风险，以及是否需要对其进行进一步的有创检查及对症治疗。

本研究中，PPROM继发绒毛膜羊膜炎的概率为50.68%(74/146)，同Cobo等[1]报道基本一致。作者发现血CRP水平、羊水IL-6水平与PPROM孕妇发生绒毛膜羊膜炎密切相关，并且羊水IL-6较血CRP能更好地预测绒毛膜羊膜炎的发生。但是，Hosseinian等[9]报道，血CRP水平常常先于临床感染症状出现或在分娩之前就已升高，因此血CRP可以作为PPROM分娩前继发感染的指标。同胎膜未破早产病例相反，PPROM病例继发绒毛膜羊膜炎与宫颈管长度及临产潜伏期的长短均差异无统计学意义[10]。导致这种差异的原因可能是因为PPROM病例诊断后规范性地使用抗生素，而胎膜完整早产病例未常规使用抗生素。本院针对PPROM孕妇，预防性运用广谱抗生素，期待疗法至孕35周后适时引产，这可能会潜在降低继发绒毛膜羊膜炎的风险。PPROM孕妇系统性的使用抗生素，可以减少感染发生的概率，延长孕周，改善围生儿的结局。

本项研究具有以下局限性：(1)本研究属于回顾性队列研究，研究结果需要进一步的前瞻性研究证实；(2)非侵入性检查指标中没有针对阴道液进行检查；(3)除IL-6外，本研究中没有检测羊水中其他炎症细胞因子；(4)本研究结果并没有在其他医院和其他人群分布中进行验证，因此本研究中非侵入性检查模型的普适性具有局限性。本研究的优点有：(1)继发绒毛膜羊膜炎对围生儿的结局影响进行了评估，证实预防感染对改善围生期结局具有重要作用；(2)以AUC确定最佳截断值，连续性变量赋值二分类变量的方式可能影响统计分析效能[11]，但以连续性变量构建模型统计分析，模型1及模型2 AUC分别为0.74和0.75，与二分类变量赋值模型差异无统计学意义(P>0.05)。

总之，基于非侵入性的病史及实验室检查结果(孕周、血CRP水平)可有效地预测PPROM继发组织病理学绒毛膜羊膜炎的发生风险，联合侵入性检查结果(羊水IL-6水平)并不能提高非侵入性检查对PPROM继发绒毛膜羊膜炎的预测准确度，仍需进行进一步的大型前瞻性研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.035

王伟伟(1982-)，主治医师，本科，主要从事产科的临床研究。

R714

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1671-8348(2017)07-0968-04

2016-08-08

2016-11-06)