术后不同时期剖宫产瘢痕缺陷的形态学变化及影响因素分析

王 莉，田 青，王 瑜，王焕萍，武海英

(河南省人民医院：1.产科；2.超声科，郑州 450003)

术后不同时期剖宫产瘢痕缺陷的形态学变化及影响因素分析

王 莉1，田 青2，王 瑜1，王焕萍1，武海英1

(河南省人民医院：1.产科；2.超声科，郑州 450003)

剖宫产；瘢痕；超声检查

自20世纪80年代以来，我国剖宫产率持续上升，目前全国平均剖宫产率已经达到50%左右[1]，剖宫产瘢痕缺陷(cesarean scar defect，CSD)作为剖宫产术后并发症之一逐渐被广大学者重视，CSD是指剖宫产切口部位的肌层薄弱，局部不连续，与宫腔相通，多发生憩室样解剖学改变，严重影响了女性的身心健康。CSD可能会随着产后时间的延长而发生变化，有自愈或持续存在的可能，产后短时间内发现的CSD是否需要医学干预尚无明确的规范，在临床工作中，面对此情况不可避免地出现过度治疗或干预不足的现象。本研究拟观察术后不同时期CSD在超声下的形态学改变，并分析其影响因素，旨在更准确地评估CSD。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2014年12月在本院足月剖宫产分娩并于产后6～8周行健康检查的产妇1 167例，记录其基本资料，包括年龄、文化程度、剖宫产次数、剖宫产时孕周及产后喂养方式等。所有产妇进行经阴道彩色多普勒超声(CDFI)检查，对于存在CSD的产妇测量瘢痕缺陷的宽度、深度及缺陷处残留子宫肌层的厚度，并嘱其产后6个月再次行经阴道CDFI复查CSD的情况，期间无任何医学相关干预治疗，本研究经过医院伦理委员会认可，所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分组标准 根据CDFI结果，将研究对象分为3组：(1)瘢痕正常组，产后6～8周CDFI显示子宫切口处浆膜层连续、光滑、完整，肌层无断裂缺损，有或无强回声光带(缝线有无吸收)。(2)可疑CSD组，产后6～8周CDFI显示子宫切口处肌层薄弱，形成断裂缺损，与宫腔相通，但于产后6个月复查CDFI显示子宫切口处浆膜层连续、光滑、完整，肌层无断裂缺损。(3)CSD组，产后6～8周及6个月CDFI均显示子宫切口处肌层薄弱，形成断裂缺损，与宫腔相通。

1.2.2 观察内容 横向比较可疑CSD组与CSD组组间在产后6～8周时缺陷宽度、深度及缺陷处残留子宫肌层厚度的差异；纵向比较CSD组患者产后6～8周及产后6个月缺陷宽度、深度及缺陷处残留子宫肌层厚度的差异；分析3组组间多次剖宫产、剖宫产孕周小于39周及紧急剖宫产比率的差别。

2 结 果

2.1 患者一般资料情况 1 167例剖宫产分娩产妇，年龄(28.25±6.97)岁，其中瘢痕正常786例，可疑CSD 258例，CSD 123例；多次剖宫产225例，剖宫产孕周小于39周339例，紧急剖宫产621例，3组产妇年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 CSD组与可疑CSD组瘢痕缺陷相关测量值比较 CSD组产后6～8周时残留子宫肌层厚度较可疑CSD组明显降低，差异有统计学意义(t=4.530，P<0.01)；而两组患者缺陷宽度及深度比较，差异无统计学意义(t=0.542、0.134，P>0.05)。CSD组产后6个月时缺陷深度及残留子宫肌层厚度较产后6～8周发生明显改变，差异有统计学意义(t=3.557、-4.090，P<0.01)；缺陷宽度在产后6～8周与产后6个月比较，差异无统计学意义(t=0.548,P=0.586)，见表1、2。

表1 可疑CSD组与CSD组产后6～8周缺陷相关数值比较

表2 CSD组产后不同时间缺陷相关数值比较

表3 3组产妇临床资料比较[n(%)]

a：P<0.01，与CSD组比较；b:P<0.01，与可疑CSD组比较。

3 讨 论

在临床工作中发现，CSD随着术后时间的延长在超声影像下的形态会发生改变。目前国内外研究中较多是搜集剖宫产术后数月或数年，有或无临床症状的病例进行分析研究，缺乏术后早期剖宫产瘢痕情况的变化观察，而术后剖宫产瘢痕愈合不良有可能引起血性恶露时间延长或慢性盆腔痛等症状[2]，部分临床医务人员对剖宫产术后瘢痕情况的变化过程了解偏少，对产后早期出现的CSD的预后估计欠妥，存在过度治疗或干预不足的情况。

经阴道CDFI检查是诊断CSD最简便、便宜、无创的方法，也是目前应用最多的检查方法[3]，在术后6周行经阴道CDFI检查可以准确地观察剖宫产瘢痕愈合情况，并可以进行精确测量，具有较高的敏感性[4]，有学者利用超声影像特点结合临床表现，将CSD分为轻、中、重3度[5]，并建议将经阴道CDFI作为检查CSD的首选方法。

关于剖宫产瘢痕愈合的影响因素研究最多的是多次剖宫产，其不仅增加CSD的发生率，还可能增加CSD的面积，而关于缺陷处残留子宫肌层的厚度是否与剖宫产次数有关仍存在争议[6-9]。剖宫产手术的时机及缝合方式选择不当也有可能会增加CSD的发生风险[10]。关于紧急剖宫产对子宫切口愈合是否有影响的研究较少，国外学者比较产后6周时剖宫产瘢痕愈合情况，发现紧急剖宫产容易形成CSD，但其对切口远期的影响并不确定[11]。其他高危因素包括：切口位置的选择、子宫位置及剖宫产前试产等[12-14],但这些研究均较少，有待于进一步补充。

根据瘢痕愈合的病理知识，结合实际临床工作经验，本研究选择产后6～8周及6个月作为时间点，通过经阴道CDFI检查观察剖宫产瘢痕的愈合情况，同时分析剖宫产次数、剖宫产时孕周及紧急剖宫产对剖宫产瘢痕愈合的影响，在术后6～8周发现可疑CSD及CSD的381例产妇中，可疑CSD组258例产妇无医学干预的情况下于产后6个月自行愈合，123例持续存在CSD，CSD组在产后6～8周时残留子宫肌层厚度较可疑CSD组明显降低，而缺陷宽度及深度在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明残留子宫肌层厚度可以作为评价CSD自愈性的指标，该数值越小，发生持续性CSD的可能性越大；在产后6个月时CSD组的缺陷深度及残留子宫肌层厚度均较产后6～8周时发生了明显改变，具体表现为缺陷深度的减少及残留子宫肌层厚度的增加，但两个时间节点的缺陷宽度比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明对于持续存在的CSD而言，产后6个月时会在缺陷深度及残留子宫肌层厚度方面表现出愈合的趋势，而缺陷宽度却不会发生明显的改变。

此外，通过临床资料的比较分析，在瘢痕正常组、可疑CSD及CSD组组间比较，多次剖宫产比率逐渐升高，说明多次剖宫产不仅是CSD发生的高危因素，还影响了CSD的自愈性。与瘢痕正常组及可疑CSD组比较，CSD组紧急剖宫产比率明显升高；而瘢痕正常组与可疑CSD组组间的紧急剖宫产比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明紧急剖宫产可能会增加产后6个月CSD的风险，而对产后6～8周短期内的CSD发生率无明显影响；剖宫产孕周小于39周在3组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可见专家共识中基于新生儿安全性建议剖宫产最佳孕周为39周[15]，而本研究结果显示，剖宫产孕周小于39周并未增加术后任何时期CSD的发生风险。

综上所述，CSD在经阴道超声影像下会随着术后时间的延长而发生形态学的改变，对于产后6～8周发现CSD的产妇在无明显异常症状的情况下可以先期待处理，观察自行愈合的情况，避免过度治疗，对于缺陷处残留子宫肌层比较薄弱的CSD应高度警惕其持续存在的可能性。在临床工作中，医务人员应深入对CSD的认识，提高预防意识，鼓励瘢痕子宫孕妇经阴道分娩，减少剖宫产次数，加强紧急剖宫产的应急预案，保障母婴安全的前提下提高手术质量，从而降低CSD的发生率，提高剖宫产术后产妇的生活质量。

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�验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.031

王莉(1982-)，主治医师，硕士研究生，主要从事妊娠合并症的诊治研究。

R714.259

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1671-8348(2017)07-0958-03

2016-08-12

2016-11-10)