医疗保险制度下医院的发展对策

韩丽丽

山西汾西矿业(集团)有限责任公司生活服务总公司灵石管理中心

医疗保险制度下医院的发展对策

韩丽丽

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2011年6月以来，我国医疗保险制度改革主要目标是结合基金收支预算管理来加强总额控制，因此需要积极探索总额预付机制。医疗保险总额制度充分考虑医院的服务情况，依据相关医院规模和服务人数制定医疗机构的费用总额，作为最后的费用结算最高限额。实现患者、医院和医疗保险三者共赢局面是医疗行业发展的需要，也是整个社会发展的必然需求。本文主要就对医疗保险制度总额预付机制下医院的发展对策进行分析。

医疗保险制度；医院；发展对策

1 公立医院实施总额预付制的不利因素

1.1 影响医务人员工作的积极性

在总额预付制实施后，医疗保险经办机构随即规定各定点医疗机构的年度预算总额费用的管理制度，即在医疗机构用完全年预算的总额费用后，其收治患者所发生的医疗费用将由患者就医医院承担，部分医务工作者认为如此救治患者等同于无偿为医疗保险患者进行医疗服务，随着参保人员的增加，公立医院收治的医疗保险患者越多，医院亏损的越严重，极大的挫伤许多医务人员的工作积极性。同时，受到医疗保险总额资金限制的影响，许多患者要求得到更好的治疗也极大地增加了医生的救治难度，医生一方面考虑医院的医疗保险总额限制，也要顾及患者的医疗服务满意度，因而引发许多患者与医疗机构之间的矛盾，也极大的降低医务工作人员的工作积极性。作为医疗服务机构，解除患者的病痛是理所应当，而患者上门就诊，医院本无权拒收患者，部分医院的不良做法也极大地激化了医患矛盾，同时，为当地医疗保险政策的进一步推广和执行带来不利影响。

1.2 影响公立医院的资金运营

受到我国现行医疗体制不完善的影响，许多公立医院及私立医院的补偿机制服务不到位，在大部分的公立医院，由国家和政府补偿还不能达到四成，而许多企业医院在改制调整成为事业单位后，也没有得到政府的补偿资金，所有的医院经费开支目前只能根据医院的自身发展情况来维持长久的运营与发展，医院在没有资金的支持下，未来的发展也将面临着严重的问题。在医疗保险总额制度实施中要求，限定医院每个年度医疗保险支付费用的支出上限，一旦经费预算超支并缺乏依据，并不再根据医院的历史医疗保险数据进行衡量，单单衡量医疗保险基金的结余情况，也为许多公立医院的实际运营造成不良影响，受到严重资金不足的影响，许多医院也有面临倒闭的风险。医院每年收治大量医疗保险患者超出预算的比例不在少数，而该项医疗保险资金未能得到及时补偿，这部分尚未补偿的资金对医院来讲是很大的损失，是医院独自不能承担的。同时，预算经费的不足，也极大地降低对患者的治疗水平，因经费不足，不能选择较为恰当的治疗手段，患者不能得到及时救治的情况是存在的。

1.3 制约医疗技术水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展

在总额预付制的实施下，受到资金和条件的限制，许多医院对新技术的试验和使用机会减少，传统治疗方案在医疗保险范围内而新技术并不在，这样让许多患者失去使用新技术治疗的机会，又考虑到总额限定，许多医生也自动放弃新技术的学习和新型药物的使用，也极大降低部分医务工作者探索医学热情，对未来医学技术的推广和提升带来负面的效应，同时，对普及和医疗卫生事业的管理方面也产生不利的因素。

2 医院实施总额预付制的应对策略

2.1 转变传统观念

医疗保险实施的主要原则是基本医疗保障，投保人和保险机构都要严格按照基本的医疗制度来执行操作，这是未来医疗行业的基本趋势。医务人员要转变传统的医疗保险观念，需要增强“保基本”的医疗意识，只有结合医疗保险政策和医疗服务机构，才能促进医院和医疗保险行业的发展。

2.2 精确服务定位以改变服务格局

医疗工作人员要从根本上树立服务意识，精确服务定位，改变服务格局。良好的服务工作直接关系着对患者的医疗救治行为，这对医院来说至关重要。服务意识的树立需要长时间的努力，医务人员需要从意识上重视患者的心理和处境，多多进行换位思考，这也是医疗体系队伍建设的重要部分。

2.3 加强医院内涵建设

医院要通过调整管理策略和提升医疗服务质量水平来推进医院的内涵建设，挖掘服务潜力。通过推行全成本核算，医院可以控制医疗费用，显著降低医疗成本。医院必须建立完善的监控体系，掌握医疗保险运行的实际情况，改善医疗保险环节。

2.4 增加医护人员的培训和学习

全系统内，对医护工作者做好两个方面的培训与教育工作。第一，做好对医疗保险政策的教育及学习，作为医务工作者必须在加强业务能力的培养同时，提升对医疗保险政策知识的理解，能够准确的帮助患者就医疗保险问题进行解答，提升患者及家属在问诊、咨询环节中的满意程度，也为医务工作者自身形象的树立打好基础。第二，作为医院的管理层，要定期对广大医护工作者进行进行和培训，提升医务工作人员的业务能力和技术水平，选派基层工作人员到高一级别医疗服务机构学习，选派医护精英到基础医疗服务机构锻炼，都是极大提高医疗队伍整体服务能力的较好的学习机会。

2.5 加强医疗保险政策宣传，协调好医、保、患关系

在医疗保险的政策方面，要加强宣传与推广，在医院中患者经常注意的位置，公示最新的医疗保险相关法律法规、政策、制度、就医问诊流程、医疗保险咨询电话、投资流程、联系方式、医疗保险机构网站、地址等，让每一位就诊人员能够充分了解医疗保险相关知识，让患者在就医各个环节中满意，也为医院减少过度的医疗需求、减少医疗卫生资源的消耗、树立医院正面形象、带来经济和社会效益服务。

结语

医疗是人们生活必不可缺的部分，现有的医疗保障体系存在很多问题，制约医疗行业的发展。总额预付制是国家专业人员通过认真分析医疗行业现状得出来的有效处理措施，它在解决问题的同时也带来了新的问题。这就要求不断提出医疗改革方法来改善医疗环境，实现医疗行业的快速发展。

[1]赵丹竹.我国城镇社会医疗保险与商业保险的融合对接问题研究[D].首都经济贸易大学，2006.

[2]崔爱庆，臧同玉.医疗保险制度改革对医院的影响及对策[J].山东劳动保障，2004，09

[3]蒋永辉.我国现行医疗保险制度存在的问题及其发展对策[J].福建金融，1993，08