黄斑变性疾病的康复影响研究

刘 燕

(安庆医药高等专科学校，安徽 安庆 246052)

黄斑变性(age-related macular degeneration, AMD)是一种退行性的眼部疾病，一般好发于45岁以上的人群，以眼底发生的出血性渗漏，进而导致对人体的黄斑区产生严重性视物变形，临床表现以中间变黑周边模糊的视力下降为主要特征的不可逆的破坏性疾病。该病的患病率随年龄的增长逐渐提高，早期主要起于脂肪物质的积累，体现为可见视网膜白黄斑点增多，此时并未出现中心视觉功能障碍，易被患者忽视。后期由于脉络膜新生血管(CNV)存在对正常视网膜的压迫而产生血管漏液甚至形成疤痕，过密的疤痕导致中心视力急剧下降，影响视物水平最终可能致盲。目前统计发现，黄斑变性是中老年致盲的主要原因，但由于其初期症状类似于白内障且国内对于此种疾病了解甚少，导致很多患者不能被及时发现而耽误治疗，因此对于黄斑变性型疾病理疗恢复治疗的研究尤为重要。在本文中，我们将对黄斑变性的康复性治疗方式进行介绍以期给广大读者和患者提供对该病的预防治疗及帮助。

黄斑变性通常是高龄退行性变的结果，随着患者年龄的增加，视网膜组织退化、变薄，从而导致黄斑功能下降。现代研究发现新生血管对视网膜血管的压迫会产生出血性病变，因此对于黄斑变性的治疗可以通过对新生血管的破坏从而减少新生血管对视网膜血管的压迫来达到治疗黄斑变性的目的。由于该方式的治疗原理是减少出血和液体渗漏，对于眼睛的伤害最小，所以我们可以在不损伤其他正常组织的前提下对黄斑变性进行安全无痛的治疗。目前所采用的方法主要是光动力疗法(PDT)。[1]该疗法通过静脉注射光敏剂，在低能量激光辐射下引发、激活光敏剂，激活了大量的自由基和单态氧，进而去破坏新生血管中的细胞结构，从而导致新生血管中细胞凋亡，最终萎缩。具体实施过程为：在治疗前先以美多丽充分扩瞳，然后用葡萄糖注射液放开静脉通道，确认血管内穿刺无误后以倍诺喜表面麻醉并固定眼球保持其直视状态，予以激光照射。PDT治疗后需避光，2-3天内禁止户外运动，饮食清淡，减少光敏性物质的食用如：柠檬、芒果、芹菜、芦荟等，以减少皮肤红肿疼痛。这种方式通过非热能激光刺激光敏物质产生化学反应，以物理性方式封闭新生血管，以光化学反应方式选择性封闭不正常血管，因此安全性较高。在开展的光动力疗法治疗后，患者的视力大多恢复可达2行以上，仅有1例并未出现明显改善。3个月后视力复查发现视力保持稳定无明显回退现象。[2]

临床研究发现在光动力疗法治疗中，还可以用第二代光敏剂丙卟啉衍生物单酸(商品名为维速达尔)进行注射。[3]以前所使用的一代光敏剂血卟啉衍生物|(HpD)虽然在630nm有很好的靶组织选择性和杀伤性，但是皮肤停留时间长，可达到4-6周，因此很容易从血管壁渗漏。目前所采用的二代光敏剂是一类亲脂药物，可在692nm靶作用组织，3-5周的排泄周期，因此耐受性和副作用都较低。在对23例患者30只眼进行12个月的随访后发现，手术不良反应：1例患者有渗漏和8例患者背部疼痛，但经过及时更换静脉注射方式，注射完毕后不良反应均消失，在术中术后并未出现光敏不良反应发生； 1例出现视力紊乱，休息后一周恢复。30只眼在1次PDT后视力提高18只，重复PDT后视力提高15只，有效将眼睛视力范围提高并使患者眼睛恢复率提高。

近期有研究表明，由于脉络膜新生血管(CNV)的产生是形成AMD疾病的原因，因此如何降低或者抑制CNV形成成为研究热点。目前发现血管内皮生长因子(VEGF)可以抑制血管生长，因此对于黄斑变性的早中期治疗还可以通过对血管内皮生长因子的药物研究达到对AMD疾病的抑制目的。雷珠单抗是VEGF单克隆抗体的片段，能与VEGF异构体结合后失活抑制血管生成。在手术前进行可乐必妥抗感染滴眼液滴液，局部滴加盐酸奥布卡因滴眼液进行麻醉，在玻璃体腔内进行雷珠单抗注射，之后给予抗生素滴眼。在研究的83例治疗中，术后有21例出现结膜下出血，但3-7天可完全吸收，眼压升高8例，3天后无治疗恢复，并未出现眼内炎症患者。通过治疗后的1天，1周，1个月和3个月复查发现视力并未有降低现象，具有良好治疗效果，副作用较低。[4]然而这类药物作用时间短需要多次重复注射，且治疗过程中容易引起患者的焦虑抑郁等不良情绪，影响治疗效果。因此需要对此种治疗方式的患者进行随访。在研究中可采用云服务为基础的延续性护理方式，通过注射后3个月，6个月，1年进行视力矫正，眼底照相及造影检查等，将复诊结果进行电子数据采集录入，通过云服务对病例进行管理，系统定期维护更新并自动向患者发送短信、微信，普及AMD相关知识及健康护理注意事项，使得患者可以随时通过服务电话、网络平台等及时就医咨询。通过这种方式可以有效预防AMD患者的焦虑抑郁情绪，改善患者治疗心理状况，对提高治疗效果具有积极的作用。

上述方法对于早期及中期的黄斑变性患者的治疗均具有一定的治疗意义，但对于晚期患者，视网膜变薄并破裂无法进行补救，对于这种不可逆转的患者，可通过植入微型望远镜来取代眼睛中的晶状体对图像进行放大并投射到健康区域成像。由于植入新型望远镜只能适用于一只眼睛，因此患者需要一定的适应治疗期来达到两只眼睛协同合作对图像进行均一化处理。研究发现，这种方法对75%的患者具有很好的改善作用。

综上所述，目前针对黄斑变性的治疗方法主要集中在病变早期、中期的光动力治疗和单抗体治疗法，对于及时发现的早期、中期病例治疗效果较好。后期的破膜性不可逆黄斑变性的病例，只能通过植入微型望远镜来取代眼睛中的晶状体来达到康复治疗的目的，但是在术后仍需要进行避光、减少异物刺激及对心理和生理不适的抑郁进行辅助治疗后方可以产生较好的治疗效果。

[1] Montero JA, Ruiz-Moreno JM, Sanchez-de Castro MJ, Fabiani C. Low vision aid in exudative macular degeneration treated by photodynamic therapy and thermal laser photocoagulation [J]. International Eye Science, 2006,6(2):298-301.

[2] 高玉英，张晓俊，李翼，张秀萍.光动力疗法治疗年龄相关性黄斑的护理[J].护理实践与研究，2010,7(2):50-51.

[3] 杨仙荣.重复光动力疗法治疗老年性黄斑变性的护理[J].内蒙古医科大学学报，2015,37(S1):411-413.

[4] 曾莉萍，唐藴桐，郑娟，李薇.雷珠单抗治疗渗出型老年性黄斑变性的护理。[J].华西医学，2013,28(9):1453-1454.

[5] 许丹，宋湘梅，程晓容，姚丽莉.基于云服务的延续性护理模式在老年黄斑变性患者随访中的应用[J].护理实践与研究，2016,13(13):60-61.