医疗救助精准扶贫效果定量分析——以安徽省利辛县为例

王 媛，王洪春，陈金武

(1.安徽工商职业学院 经济与贸易学院，安徽 合肥 231131；2.安徽财经大学 公共管理学院，安徽 蚌埠 233040；3.合肥师范学院 生命科学学院，安徽 合肥 230601)

1 文献综述

至2017年3月底，中国知网和百度相关网页有关“医疗救助、精准扶贫”的文献查阅显示：现有文献，大多以定性研究为主，以定量分析为主的不多。从定性研究的角度看，一方面，医疗救助扶贫需要把相关政策进行必要的创新组合，统一管理和统一使用资金，实现基本医疗、医疗救助、医疗保险三大政策的有机组合，确保实现医疗救助精准扶贫[1]。另一方面，制约农村居民医疗有效开展的因素还有很多，如家庭收入对农民医疗开支具有明显的负影响，系数为-1.43；家庭规模对农民医疗开支有一定的正影响，即单身家庭医疗开支高于非单身家庭，系数为0.09[2]。顾雪非等人以结核病的医保政策为例，采用宏观性的定量分析方法，认为如果按病种实施结核病的精准健康扶贫，对贫困人群基本上实施免费治疗，需要的新增资金大约为2015年基本医保增量基金的8.64%[3]。同时，也有观点认为医疗扶贫应该防止医疗资源浪费[4]。

客观来说，当前，我国关于医疗救助、精准扶贫方面问题的定量研究确实存在不足，例如：五保家庭、低保家庭以及其它需要医疗救助的家庭，在医疗费用花费、报销等方面有何差异？各种医疗扶贫政策特别是一站式医疗报销政策对贫困家庭医疗报销有何影响？不同级别的医院在对待贫困家庭就医服务方面有何差别？针对这些问题，以安徽省利辛县医疗救助为对象，通过初步的定量分析，对现行的医疗扶贫政策进行简要的评价，并提出几点参考意见。

2 安徽省利辛县医疗救助精准扶贫相关政策

利辛县地处安徽省西北部，是安徽省亳州市唯一的国家级贫困县，经济长期欠发达，贫困人口较多。同时，利辛县还是安徽省艾滋病感染者及病人的高发区，是民政、财政部门特困救助和农村医疗救助的重点照顾和支持对象(具体参见表1)。所以，医疗基本保障和医疗救助对于精准扶贫就显得格外重要。最近几年，安徽省利辛县出台了一系列医疗救助和精准扶贫方面的政策，主要有以下几个方面：

2.1 出台城乡医疗救助实施细则

2015年，利辛县政府根据省市有关政策，出台了城乡医疗救助实施细则。

第一，重点救助对象定为五保、城乡低保等贫困人口。第二，实施“一站式”医疗费用报销模式，实现不同医疗保障制度间的人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，这不仅提高了管理服务水平，同时实现城乡居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，而且更重要的是方便了困难群众，因为此政策出台前几年，报销医疗费需要跑几次腿，许多农民都放弃了小额医疗费的报销。第三，优化了报销时效。医疗救助采取资助参合参保、医前医中救助、医后救助、门诊救助及医疗费用减免等多重方式，极大的避免了患者到处借钱支付医疗费的尴尬处境。

表1 安徽省亳州地区居民收入，低保人口占比等情况

资料来源：农村常住人口人均可支配收入是2016年数据，来源于相关市县政府工作报告，其中，涡阳县收入是根据2015年实际收入和2016年政府工作报告中的2016年收入增长率，进行测算的。其它栏目的数据来源于：亳州市民政局.2014年安徽省农村居民最低生活保障统计表(12月). http://www.bzzwgk.gov.cn/openness/detail/content/550f6e247f8b9a70152ce8d5.html.2016.5.26.

2.2 出台大病保险统筹补偿方案

2016年，利辛县出台大病保险统筹补偿方案，完善了大病保险制度，增强了其可操作性。如对大病保险基金筹集、补偿范围、起付标准、补偿比例和有关程序等进行了详细的规定。这一制度有利于切实解决因病致贫、因病返贫问题。

2.3 实现低保、五保和扶贫标准“三线合一”

从2016年起，利辛县实现了农村低保、五保供养标准与扶贫标准“三线合一”。这不仅简化了制度，而且为实现精准扶贫打下了坚实的制度基础。

2.4 出台健康脱贫工程实施方案

2016年，利辛县实施健康脱贫工程实施方案，其核心是实行“三免二付一提高一兜底”健康脱贫政策。“三免”：县财政代缴贫困人口新农合个人缴费部分、基本医保和大病保险报销时免除贫困人口住院起付线和大病保险起付线。“二付”：贫困人口在县域内住院，医药费用由经治医院垫付；转诊县外的，医药费可申请农合基金预付。“一提高”：提高贫困人口普通慢性病门诊报销比例，由60%提高到80%，每人全年封顶报销5000元，特殊慢性病门诊按住院比例报销。“一兜底”：对贫困人口基本医保、大病保险补偿后剩余的可报医药费，实行商业保险兜底报销。

2.5 深化医疗精准扶贫制度建设

2016年，有关部门为贫困人口代缴签约乡村医生服务金450万元，实现了每个贫困户都有签约医生。政府筹措资金3506万元，用于贫困人口大病保险和住院费用的商业保险兜底补偿。

2.6 加强县外就医结算合作

为了进一步完善医疗报销制度，利辛县还积极开展医疗经办机构合作，与外省市有关医院签订了即时结报服务协议，不仅有效控制医药费用不合理增长，而且有利于贫困人口合理的到县外就医。

3 利辛县医疗救助基本数据分析与定量分析

3.1 基本数据分析

基本数据分析是指对安徽省利辛县贫困人口中得到医疗救助的家庭的医疗费用报销之前和报销之后的状况，及其对贫困状况的影响到底如何。

3.1.1 女性报销金额高于男性，大病报销金额高于非大病报销

女性264人，人均可报销金额为14730.89元；男性779人，人均可报销金额为12274.69元(注：扣除其他因素的影响，还是男性报销金额高于女性，见下文表4)。大病患者331人，人均可报销金额为19000.39元；非大病患者712人，人均可报销金额为10058.72元。

3.1.2 不同经济水平的家庭的报销金额相差较大

2016年，利辛县采取一项重大医疗费报销政策是对在各类贫困家庭提高报销比例、加大医疗救助。但是，各类贫困家庭报销金额之间的相差巨大。具体见表2。

从表2，我们可以看到：第一，尽管都属于贫困家庭，但是不同经济水平的家庭享受的报销金额还是存在巨大差异，五保家庭人均可报销额仅是低保家庭的44.22%，低保家庭人均可报销金额仅是其他家庭的63.08%。第二，从报销比例看，还是五保家庭报销比例最高，其次是低保家庭，其他家庭报销比例最低。这还是符合医疗保险和医疗救助的政策底线的。第三，报销金额超过人均纯收入，这有力的防止了因病返贫困境的出现(2016年，利辛县农村常住居民人均可支配收入9862元，农村最低生活保障标准2400元)。

表2 利辛县农村得到医疗救助的不同贫困家庭医疗费报销水平(人，元)

注：患者人数是患病就医报销过程中得到医疗救助的人数(不包括报销后没有得到医疗救助的患者，下同)，含一个家庭一年中有两人得到医疗救助的情况(只有两户)，下同。同一人在2016年中的多次报销和多次得到救助数据，都被整理成一个包含救助金额的报销数据，下同。但本表中患者人均应支付金额暂时还没有扣除最后兜底补偿金额。实际报销金额包括基本医疗保险报销(含二次报销)、大病保险报销和各项(次)医疗救助，不含最后兜底补偿。报销比例=患者人均实际报销费用÷患者人均可报销金额×100%。其他家庭主要包括家庭中有重度残疾成员的家庭和优抚家庭，以及其他需要医疗救助的家庭，下同。

3.1.3 不同报销模式下的报销金额差距巨大

早在2011年，利辛县就采用了一站式医疗费用报销和救助政策，这对缓解农村家庭贫困具有重大作用。2016年，政府还对在政府指定的医疗机构就医的贫困家庭个人支付部分实施最后兜底补偿的政策。但是非一站式报销的患者，人均报销金额是一站式患者的5倍多。不过，非一站式报销的患者的最终人均个人支付的费用更是远远超过一站式报销的患者。2016年有关数据，参见表3。

表3 利辛县农村贫困家庭医疗费一站式报销与非一站式报销调查结果(人，元)

注：患者最终人均支付金额是指政府对贫困家庭个人应该支付的医疗费用的最后兜底补偿之后的个人支付额(下同)。 最终报销比例=(患者人均实际报销金额+患者最终人均个人支付额)÷患者人均可报销金额×100%。

总之，从报销金额看，非一站式患者报销金额大约是一站式患者报销金额的4倍；从报销比例看，一站式患者报销比例几乎是100%，而非一站式患者报销比例仅为66.34%。

3.1.4 不同水平医疗机构下贫困家庭患者人均实际报销与救助金额

县外医疗机构可报销金额和直接报销金额明显高于县内定点医疗机构，其原因可能在于：第一，这里涉及到的县外医疗机构大部分都是地市级和省会城市医疗机构，医疗费用本身就高。第二，出县就医一般都是较为严重的或者难治疗的疾病，医疗费用会高一些。第三，本地医保机构难以控制异地就医的医疗费用的高低。这第三个原因是我们最为难关注的。但另一方面，县内的县级医疗机构的医疗费用反而明显低于县内乡镇医疗机构费用，这一点出乎意料，也是值得关注的。有关数据参见表4。

表4 利辛县不同水平医疗机构下贫困家庭患者人均直接报销与救助金额(元)

注：救助金额中不含最后兜底补偿金额，如果加上最后兜底补偿金额，则县内非县级定点医疗机构和县内县级定点医疗机构的(报销+救助)/可报销金额，都会接近100%，参见表3中的一站式报销模式的报销比例。而在县外医疗机构就医，基本上没有最后兜底补偿。直接报销比例=直接报销金额÷可报销金额×100%。

3.2 定量分析

上述政策在2016年对于缓解贫困人口的医疗负担的效果到底如何呢？从我们调查得来的有关资料和数据，运用多元回归统计方法对影响各个患者的医疗费用高低的因素的作用大小的分析。

3.2.1 参数设定

根据上述有关政策的要点和调查获得的资料与数据特征，首先设定有关定量分析的参数：

第一个因变量Y：可报销金额。医疗保险费报销的首要指标是可报销金额，即可以进入报销范围的费用，不包括报销范围之外的费用，而可报销金额受到多种因素的影响。

第二个因变量W：实际报销金额。实际报销金额包括基本医疗保险基金一次报销、基本医疗保险基金二次报销、大病保险报销、医疗救助报销。

报销之后剩下的是个人支付的金额也是一个很重要的因变量。但是，如果贫困家庭大病是在本县指定的医疗机构就医，就可以实现一站式报销，个人支付金额的大部分都可以得到县政府的“兜底”报销，许多患者个人支付最终金额是零。如果贫困家庭不是在本县指定的医疗机构就业，而是在本县其它医疗机构就医，或是在外地就医，个人支付金额就不能完全得到“兜底”报销，即便是在与本县签有结算协议的医院就医，也不能得到“兜底”报销。所以，个人支付的金额不宜作为因变量进行分析。

从现有的调查数据中，上述两个因变量可以找到如下5个自变量：

医院等级H：设定距变量，县内非县级定点医疗机构为3，县内县级定点医疗机构为2，县外医疗机构为1。

性别G：设虚拟变量，男性为1，女性为0。

家庭贫困状况K：设定距变量，得到医疗救助的五保户为1，得到医疗救助的低保家庭为2，得到医疗救助的其他家庭为3。

报销模式M：设虚拟变量，一站式报销为0，非一站式报销为1。

是否大病报销E：设虚拟变量，大病报销为1，非大病报销为0。

当然，制约就医医疗费用高低的自变量还有许多，如文化程度，是否有家族遗传病史，但是在这些方面，暂时还找不到足够样本的数据。

3.2.2 定量分析结果

首先分析可报销金额Y的影响因素：

Y=-838.943+ 1396.455H+ 2045.118G

(0.766) (1.613)

+ 816.991K+ 21436.18M+ 757.154E

(0.738) (8.697) (0.571)

R2=0.564 相伴概率=0.0000

杜宾检验值=2.0153

相伴概率可信度很高，杜宾检验值表明不存在自相关。H(医院等级)的T检验值1.613，在0.1水平下显著。M(报销模式)的T检验值在0.005水平下显著。这两个自变量基本上通过T检验。并且M值是正数，即非一站式可报销平均金额多于一站式报销平均金额。而其它3个自变量没有通过T检验，复合相关系数仅为0.564，相关度中等。这表明方程可能存在异方差。运用怀特检验、哈维检验等检验方法，证实确实存在异方差，并且运用分别多种消除异方差的方法进行消除，还是不能消除掉。

但是这一方程仍然具有一定意义：首先，在5个自变量当中，是否是一站式报销，对患者的可报销金额影响是最大的。其次，医院等级(H)、性别(G)、贫困家庭类型(K)和是否是大病(E)都对可报销金额有一定影响，只是在统计学上还不够显著而已。

其次分析实际保险金额W的影响因素：

W=17252.58- 1099.816H+ 1715.695G

(-0.855) (1.927)

+ 551.3263K- 13226.30M+ 873.1206E

(0.708) (-7.615) (0.936)

R2=0.507 相伴概率=0.0000

杜宾检验=1.9939

虽然实际报销金额W的相伴概率可信度也很高，杜宾检验值也表明不存在自相关。但是通过T检验值的自变量是M和G(性别)。其它3个自变量没有通过T检验，复合相关系数仅为0.507，相关度也为中等。这表明方程可能存在异方差。运用怀特检验、哈维检验等检验方法，证实确实存在异方差，并且运用分别多种消除异方差的方法进行消除，也是不能消除掉。

但是这一方程也具有一定意义：首先，在5个自变量当中，是否是一站式报销，仍然对患者的实际报销金额影响是最大的，但是由于M值是负数，所以这意味着一站式报销金额多于非一站式报销金额，这完全是报销政策的模式决定的。其次是G的影响较大，即实际报销金额中，男性报销金额多于女性。医院等级(H)、贫困家庭类型(K)和是否是大病(E)都对实际报销金额有一定影响，只是在统计学上没有显著的影响而已。

总之，利辛县医疗救助精准扶贫的效果还是较高的，基本上能够避免“因病致贫”悲剧的发生，尤其是一站式医疗报销范围内的患者，从中切实享受到了国家的优惠政策。上文可报销金额Y与各项自变量的复合相关系数仅为0.564，这并不意味着我们的定量分析是失败的，而恰恰说明了医院等级H、性别G、贫困家庭类型K、报销模式M和是否是大病E，都不是决定报销水平的决定性因素，真正决定性因素是其它因素，这个其它因素不是别的，而主要是医疗救助政策本身。或者说，如果没有强有力的医疗救助政策，上述5个因素肯定会对贫困家庭就医行为显示出更大的作用。实际报销金额W的复合相关系数更低，仅为0.507，这进一步证实，在实际报销过程中，医疗救助政策的作用更大，而上述5个自变量的作用又有所减弱。

4 问题与对策探讨

4.1 存在的问题

利辛县医疗救助的精准扶贫战略对于缓解贫困家庭经济困境、避免边缘贫困家庭陷于贫困，发挥了决定性的作用，许多政策的出台和实施也极为及时和有效。但也还存在以下问题：

第一，享受和未享受一站式报销政策待遇之间的差别较大。患者之所以不到指定的本县范围内的一站式报销的医院就医，无非三种原因造成：一是患者病情严重或者特殊，难以在本地医院治愈；二是患者不相信本地医院的技术或者服务质量；三是患者家庭经济条件可以支撑到外地就医。而经济条件较差的患者就不得不在本医院就医了。

第二，贫困家庭人均医疗费用仍处于较高水平。以低保和五保家庭为主的贫困家庭的人均医疗费用较高，这可能与他们的费用会在报销和救助之后几乎会得到全额补偿有关。以2016年为例：2016年来自低保家庭和五保家庭的、全部在本县医疗机构住院的335个患者的住院费用计算得出，人均费用为5033元，可报销费用为4566元，新农合实际报销4068元(这一组数据也可能略有高估，因为没有涵盖来自低保家庭和五保家庭的所有患者)。而亳州市卫计委公布的2016年的利辛县县级人次平均住院费仅为3835元(不包括在本县之外的医院住院的费用)、乡镇级医院的住院费仅为1385元[5]。

第三，新农合医疗报销信息公开的内容和格式不够统一。通过查阅利辛县官方网站以及亳州市官方网站公布的利辛县新农合医疗报销信息，发现信息公开的内容和格式都不够统一，由此造成相关信息不完整。如在家庭经济状况方面，有时标明了五保、低保或者其他等，但有时仅标明“贫困户”。实际上，在医疗救助方面，得到救助的家庭并不都是原来意义上的贫困户。在住院方面，有的标明是在哪家医院住院，有的却未标明，也未标明是否是门诊看病。

4.2 对策探讨

第一，进一步减少享受和未享受一站式报销政策待遇之间的差别。一方面要不断提高本县医疗机构的技术水平和服务态度，不宜仅仅要提高本县医疗机构报销比例来吸引患者。另一方面，本县新农合管理机构要加强和拓宽与外地医院的协调，不断有效遏制外地就医费用高的现象。2016年12月，人社部、财政部联合印发了《关于做好基本医疗跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，希望能够有助于解决这方面的问题。

第二，进一步控制贫困家庭医疗费用过快过高增长。通过医疗救助实现精准扶贫是正确的，但是这并不意味着其医疗费用可以过快增长，相反，而是应该降低其总的医疗费用。首先，医院方应该自觉加强贫困家庭医疗费的控制。其次，医保基金相关部门应该加强医保基金支出的控制，尤其是贫困家庭的医保基金的支出控制。再次，审计部门应该加强这方面的专项审计。最后，地方政府和相关部门应该指定针对贫困家庭医疗费用的控制指标，以有利于相关考核。

第三，进一步完善医疗基金和医疗机构的信息公开。一是公开信息应当定期向社会公布，及时听取社会反馈意见。二是公开信息格式应统一，内容表述前后应一致，相关信息项目只可增加，不可减少，更不可以新加的某一项的信息替代原有的某一项信息。三是要增加对公开信息中部分特殊、异常指标的说明。例如，对某些患者的医疗报销数据是负数等情况应作出解释说明。

[1] 张忠朝，袁涛.医疗保障扶贫实施情况分析研究[J].中国医疗管理科学，2016，6(4)：10-15.

[2] 常敬一. 农村居民医疗支出影响因素定量分析[J].当代经济管理，2013，35(6)：48-50.

[3] 顾雪非等.按病种实施精准健康扶贫的可行性探讨——以结核病医保政策为例[J].中国医疗保险，2016，11：17-20.

[4] 朗朗.医疗扶贫别忘记刹住医疗浪费[N].中国劳动保障报，2016.

[5] 亳州市卫计委. 关于2016年全市新型农村合作医疗运行情况的通报[EB/OL].http://www.bzwsjsw.gov.cn/content/detail/58a1744c7f8b9a3d57073a23.html.2017-02-13.