分阶段康复指导计划在全膝关节置换术后患者康复中的应用效果的研究

钱 燕, 王海燕, 周 玲

(上海交通大学附属第六人民医院 骨科, 上海, 200233)

分阶段康复指导计划在全膝关节置换术后患者康复中的应用效果的研究

钱 燕, 王海燕, 周 玲

(上海交通大学附属第六人民医院 骨科, 上海, 200233)

目的 探讨分阶段康复计划在全膝关节置换术后患者康复中的应用效果。方法 将本院收治的80例全膝关节置换术的患者随机分为观察组和对照组，对照组术后给予常规康复训练，观察组给予分阶段康复指导，比较2组的康复积极性、术后膝关节功能和生活能力的恢复情况。结果 观察组对康复的需求程度、依从程度、配合程度等康复积极性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后膝关节功能评分、生活能力评分，膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 分阶段康复指导计划能够提高膝关节置换术患者的康复积极性，改善术后膝关节功能和生活能力的恢复程度，值得推广。

分阶段康复指导计划; 全膝关节置换术; 膝关节功能

近年来，随着中国老龄化步伐的加快，类风湿性关节炎和膝骨关节炎的患者逐渐增多。该类患者临床常表现为慢性疼痛和膝关节功能障碍，症状较为严重者多采用膝关节置换术以纠正畸形、改善病情，恢复膝关节功能。尽管膝关节置换术于近年来得到了很大的发展，但患者术后的功能恢复却不尽理想。文献[1]报道，约有15%～38%的膝关节置换术患者术后12个月功能恢复不良。康复护理是膝关节置换术患者术后护理的重要组成部分，是促进患者关节功能康复，减少伤残率的关键[2], 但有关全膝关节置换术后如何进行康复训练目前尚未达成统一意见。本研究通过对膝关节置换患者术后予以分阶段康复指导，采用连续性的、个体化的、循序渐进的指导原则，观察其对膝关节置换术后患者康复的影响，以了解术后康复的状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80例全膝关节置换术的患者，纳入标准: ① 经CT或MRI检查确诊; ② 均签署知情同意书; ③ 身体状况良好，可以耐受手术; ④ 术前凝血功能正常; ⑤ 年龄≥18岁; ⑥ 无腿部畸形; ⑦ 语言沟通能力正常，意识清晰，理解力正常。排除标准: ① 合并严重的基础疾病，如严重感染、心脑血管疾病(心功能Ⅲ级以下者)、肾功能衰竭达3期患者; ② 糖尿病血糖控制不佳等; ③ 脑卒中偏瘫和帕金森病等影响活动; ④ 下肢神经性疾病、下肢关节强直; ⑤ 病理性骨折; ⑥ 合并有恶性肿瘤史、肥胖史等高危因素者; ⑦ 严重的精神、心理疾病。将该组患者采用SPSS形成数字表随机分为观察组和对照组，每组40例。年龄45～75岁，平均(60.5±12.5)岁。伤后至手术时间1～5 d, 平均(2.5±0.5) d。手术部位：左侧18例，右侧22例。体质量45～68 kg, 平均(54.4±7.9) kg。疾病种类：骨性关节炎29例，类风湿性关节炎11例。对照组年龄41～78岁，平均(61.2±13.2)岁。受伤部位：左侧20例，右侧20例。伤后至手术时间1～74 d, 平均(2.1±0.7)d。疾病种类：骨性关节炎31例，类风湿性关节炎9例。2组的一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者的术前护理方法相同，手术在同一组医护人员的配合下实施膝关置换术[3], 术后对照组给予常规护理。观察组术前对患者的全身及下肢肌肉情况进行评估制定，内容如下。

常规康复训练：术后当天将患肢抬高，保持伸直位，防止外旋，根据患者的表现在疼痛感觉较轻的时间段进行踝关节背伸、股四头肌等长收缩训练，被动活动膝关节。视患者的恢复情况，主动活动膝关节，术后第3 天将患肢置于CMP上被动膝关节。在患者患肢能力恢复程度允许的情况，在护理人员或家属的陪同下扶助行架下地行走。康复训练期间锻炼活动频率和次数具体幅度不作要求。

分阶段康复指导：术前根据《骨折患者早期运动康复安全性评定量表》的相关内容以及患者的具体情况(基本体质、骨折类型、年龄、软组织损伤情况等)，以临床护理路径表的形式制定术后康复锻炼计划。术前采用集中健康教育的形式，结合宣传资料、影音资料向患者讲解术后早期康复锻炼的目的、意义、方法、注意事项以及预期目标，取得患者的配合[4]。术后由专职护士指导定期为患者进行康复的指导和训练，具体内容见表1。

患者出院后，为其制定2周的出院康复计划，护士每周1～2次的电话随访，每次约20～30 min, 了解和促进患者功能锻炼的情况以及依从性。患者如有任何疑问，可以随时通过电话咨询，研究组成员根据其情况进行解答和指导。患者2周后、1、3个月到医院复查时，根据复查的结果，再指导患者下一阶段的康复锻炼。

1.3 观察指标

① 康复积极性：包括对康复的需求程度、配合程度、依从程度、遇到挫折后的良好情绪、护士及家属鼓励的作用等，每个方面0～10分，总分0～50分。评分越高康复积极性越高。② 膝关节功能：采用特种外科医院膝关节评分(HSS)[5]对患者术前、术后4周、8周的膝关节功能恢复情况进行评价。HSS内容包括疼痛、伸膝、关节稳定性、关节活动度、内外翻畸形、是否需要支具几个方面，满分为100分。分为4级：优、良、可、差的评分标准分别为>80分、70～79分、60～69分、<60分。2组患者出院3个月后对膝关节功能的优良率进行评价。③ 生活能力：用改良Barthel指数(MBI)于术前、术后4周、术后8周进行评价，正常总分100分，其中≥60分为良好，生活基本自理; 40～60分为中度功能障碍，生活需要帮助; 20～40分为重度功能障碍, <20分为生活完全依赖，完全残疾。

1.4 统计学处理

应用SPSS 15.0统计软件，计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者康复积极性比较

观察组对康复的需求程度、依从程度、配合程度等康复积极性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 全膝关节置换术后分阶段指导计划

组别需求程度依从程度配合程度遇到措施的良好情绪家属及护士鼓励作用观察组(n=40)8.45±1.21*8.32±1.43*8.38±1.30*7.31±1.34*8.12±1.49*对照组(n=40)5.64±1.355.89±1.475.76±1.544.58±1.425.21±1.20

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者膝关节功能及生活能力比较

2组患者术前膝关节功能评分和生活能力差异均无统计学意义(P<0.05)。观察组术后膝关节功能评分、生活能力评分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。观察组术后3个月随访时膝关节功能优26例，良10例，差4例，优良率为90.0%(36/40)。对照组中优20例，良9例，差11例，优良率为72.5%(29/40), 观察组膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别HSS评分术前术后4周术后8周MBI评分术前术后4周术后8周观察组(n=40)57.31±8.4369.42±6.42*74.35±9.21*28.32±6.7673.62±5.31*89.91±8.32*对照组(n=40)58.82±7.4160.58±4.4969.12±8.5727.96±6.2159.32±6.5771.46±8.31

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

膝关节置换术已经成为骨科比较常见的手术方式，可有效缓解膝关节损伤，解决疼痛、畸形和功能障碍。近年来，随着膝骨关节炎、类风湿性关节炎的增多以及膝关节置换技术的成熟，越来越多的患者接受了该手术治疗。要达到良好的治疗效果，除了依赖于手术治疗以外，术后的康复训练也十分重要。膝关节术后的康复训练有助于确保手术疗效，使患者获得满意的膝关节活动度，维持膝关节的稳定性，恢复膝关节功能[6-7]。以往膝关节术后功能锻炼多采取发放健康手册以及口头宣教的形式，康复训练的进度多依赖于患者的自愿程度，对锻炼活动频率和次数具体幅度不作要求，导致患者的康复效果并不理想。有研究[8]对膝关节置换术患者术后6周的膝关节功能进行调查发现，患者膝关节功能的优良率仅为6%, 80%以上的患者HSS评分<60分。目前多数专家均认为，尽早、分阶段的康复训练能够促进患者膝关节功能的康复，提高生活质量，达到术后自理的目标。

分阶段康复护理是一种分阶段、有区别的护理模式，其针对患者所处病情的不同时期进行差别对待，符合骨折患者术后康复的病理、生理特点，有利于发挥康复的最大效能[9-10]。本研究对膝关节置换术的患者术后实施分阶段康复护理，手术结束后当天就由护理人员指导患者进行康复训练，结果显示，与对照组相比，早期康复锻炼的患者康复积极性较高，术后4周、6周时的膝关节功能评分和生活能力评分高，术后3个月随访时的膝关节功能优良率高，差异均有统计学意义。患者的康复积极性是决定术后康复训练效果的一个重要因素，膝关节置换术患者患肢的基本功能要通过患者的主动锻炼才能康复[12]。因此，在实施早期康复护理介入时，首先由护理人员对患者实施康复动员，通过集中干预、结合影音宣传资料健康教育以及榜样效应、社会支持等多种方法，一方面让患者知晓术后早期康复的重要意义，提高了患者术后康复锻炼的积极性。另一方面也帮助患者克服了畏难情绪，提高康复锻炼的依从性。研究[13]报道，术后早期进行膝关节功能训练有助于患肢功能的恢复，并减少并发症，可将瘢痕对膝关节被动活动度的限制降低到最低。膝关节置换术后当天进行康复锻炼已经被证实是安全、可行的，本研究也支持了这一结论。患者积极、主动的康复计划进行分阶段的康复训练，是确保手术成功，改善关节周围肌力，保证关节稳定性，恢复膝关节功能的重要保证[14-16]。

分阶段康复计划使患者从过去的被动接受康复训练转变了积极参与康复训练，提高了自我管理的能力[17]。护理人员按照康复训练计划表的内容指导患者训练，患者完成康复训练的内容后，护士按时执行签名记录，护士长查房时了解患者的康复程度，有效提高了护士的责任心，确保了康复训练的质量，有利于患者膝关节功能的康复。同时，患者出院后延续性护理，通过电话随访的方式督促患者在院外继续进行康复训练，避免了患者从医院到家庭出现康复锻炼脱节功能锻炼指导不到位的现象[18]，保证了康复训练的效果，促进了膝关节功能的康复和生活能力的提高。

综上所述，分阶段康复指导计划能够提高膝关节置换术患者的康复积极性，改善术后膝关节功能和生活能力的恢复程度，值得临床推广。

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Application effect of staged rehabilitation guidance program in rehabilitation of patients after total knee replacement

QIAN Yan, WANG Haiyan, ZHOU Ling

(DepartmentofOrthopedics,TheSixthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai, 200233)

Objective To explore the application effect of staged rehabilitation program in rehabilitation of patients after total knee replacement. Methods A total of 80 patients with total knee arthroplasty in our hospital were randomly divided into observation group and control group, the control group was given routine rehabilitation training, and the observation group was given staged rehabilitation guidance, rehabilitation of enthusiasm, postoperative knee function and life ability recovery were compared. Results Demand degree for rehabilitation, compliance and the coordination degree in the observation group were higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Postoperative knee function score, living ability score, knee function excellent rate in the observation group were higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Staged rehabilitation program can improve the enthusiasm, knee joint function and life ability, so it is worth promoting.

staged rehabilitation guidance program; total knee arthroplasty; knee function

2016-10-13

R 473.6

A

1672-2353(2017)02-101-04

10.7619/jcmp.201702032