必要时T支架术边支开口优化治疗冠状动脉分叉病变的初步临床研究

蔡 炜， 郑行春， 罗育坤， 彭亚飞， 林朝贵， 陈良龙

目前，冠状动脉分叉病变(coronary bifurcation lesion, CBL)仍然是经皮冠状动脉介入治疗(percutanous coronary intervention, PCI)领域极富挑战性的难题之一，约占冠心病介入治疗的15%～20%[1-2]。已有研究显示，多数CBL应用单支架治疗具有良好的临床疗效且技术简单，双支架治疗效果总体上并不优于单支架。因此，现行的专家共识及指南倾向于采用简单的处理策略(必要时T支架术)[3-5]。

必要时T支架术作为分叉病变介入治疗的初始策略时，主支植入支架后，若边支不需要植入支架，是否需要以及如何优化边支开口尚无定论[6-9]。现有资料显示，主支支架植入后有无对吻扩张对分叉病变介入治疗的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)无显著影响[7-8，10]。陈良龙等提出的边支开口优化技术(ostial optimization technique, OOT)有别于经典的同步对吻扩张技术，在利用OOT优化边支开口时，通常选择较小的非顺应球囊及特殊的依偎球囊序贯对吻扩张技术[11]。体外模拟研究证实，OOT可有效推开/外翻覆盖于边支开口的主支支架，并使其充分覆盖边支开口上缘斑块负荷较高的区域，减少边支开口残余狭窄，降低分叉部支架贴壁不良发生率，避免新生血管嵴残留，可实现“单支架植入-双支架开口覆盖”的实际效果，有望进一步降低支架内再狭窄的发生率及支架内血栓的风险。然而，在临床处理分叉病变时，OOT的实际临床应用效果尚待进一步验证。

本研究拟通过单医学中心回顾性观察队列研究的方法，以冠状动脉真性分叉病变患者为研究对象，比较必要时T支架术中主支支架植入后有无OOT治疗冠状动脉真性分叉病变的临床结果，以期为OOT技术的应用提供临床证据。

1 对象与方法

1.1对象 收集2014年1月-2016年12月于笔者科室接受冠状动脉造影并采用必要时T支架术治疗的冠状动脉真性分叉病变患者45例，男性40例，女性5例；年龄(62.33±11.71)岁(38～92岁)。45例均未植入补救性边支支架，同时完成1年临床或电话随访。入选标准：(1)稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死患者；(2)De novo冠状动脉真性分叉病变(Medina分型为0，1，1；1，1，1；1，0，1)；(3)病变适合PCI治疗(若左主干分叉病变，SYNTAX评分≤32)，且必要时病变适合双支架植入者。排除标准：(1)急性ST段抬高型心肌梗死患者；(2)病变不适合PCI治疗，如SYNTAX评分>32者；(3)孕妇或计划妊娠者；(4)造血系统明显异常者，如血小板<100×109L-1或>700×109L-1、白细胞<3×109L-1；(5)预期寿命<12月；(6)合并肝肾功能不全。45例按有无OOT分为2组，其中OOT组22例，男性20例，女性2例，年龄(63.14±11.57)岁(38～81岁)；无OOT组23例，男性20例，女性3例，年龄(61.57±12.05)岁(45～92岁)。2组患者的年龄、性别及高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史等危险因素及空腹血糖、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、心率、既往心肌梗死及PCI病史等比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表12组患者基线特征比较

Tab1Comparison of baseline characteristics between the two groups

变 量 OOT组 无OOT组n 22 23年龄/岁63.14±11.5761.57±12.05n男性(%)20(90.9)20(87.0)n高血压病(%)12(54.5)13(56.5)收缩压/mmHg127.91±20.34131.22±17.76舒张压/mmHg78.55±9.7775.87±11.13心率/min-169.82±10.3673.17±14.79n糖尿病(%)8(36.4)5(21.7)c空腹血糖/(mmol·L-1)6.42±1.876.22±1.86c同型半胱氨酸/(mmol·L-1)13.01±9.0412.15±8.08n高脂血症(%)7(31.8)8(34.8)cTG/(mmol·L-1)1.63±0.781.71±1.09cTC/(mmol·L-1)4.00±0.894.26±1.11cLDL-C/(mmol·L-1)2.61±0.822.74±0.99n吸烟(%)11(50.0)16(69.6)n既往心肌梗死(%)1(4.5)5(21.7)n既往PCI(%)3(13.6)8(34.8)冠心病类型 n稳定型心绞痛(%)3(13.60)3(13.0) n不稳定型心绞痛(%)13(59.1)15(65.2) n急性心肌梗死(%)6(27.3)5(21.7)

1 mmHg=133.3 Pa. OOT：边支开口优化技术；TG：甘油三酯；TC：胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇.

1.2方法

1.2.1药物治疗 所有患者术前12 h均给予负荷量的阿司匹林(300 mg，拜耳医药保健有限公司)、氯吡格雷(300 mg，杭州赛诺菲安万特制药有限公司)或替格瑞洛(180 mg，阿斯利康制药有限公司)。术中根据冠状动脉情况酌情使用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。术后如无出血等特殊情况，终身服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d，至少12月。

1.2.2PCI治疗 所有患者均由具有心脏介入资质的专科医师完成冠状动脉造影检查，采用定量冠状动脉造影分析(quantitative coronary angiography, QCA)及SYNTAX评分评估患者冠状动脉病变情况。血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)的使用及支架品牌的选择均由术者自行判断。OOT组患者在主支植入支架后，选用与近端参考血管直径相匹配或略大的、足够短的非顺应性球囊进行近端优化扩张(proximal optimisation technique, POT)，确保靠近分叉嵴部交换边支导丝，随后沿主支及边支导丝分别送入与参考血管直径匹配的非顺应性球囊完成OOT扩张，即依偎球囊序贯对吻扩张技术，边支球囊微突入主支管腔(与主支球囊呈依偎对位)，先扩张边支，紧接着对吻扩张主支(无间断地、边支球囊不减压)，对吻扩张结束，双球囊同步减压，如此可使位于边支开口的主支支架有效“唇样”外翻，进入并覆盖边支血管开口的上缘部分，最后沿主支导丝送入非顺应性球囊行再次近端优化扩张(re-POT)并结束手术。无OOT组患者在主支植入支架后，常规交换边支导丝并行POT扩张，冠状动脉内给予200 μg硝酸甘油充分扩张，交叉投照体位造影评估分叉部病变情况，若边支开口狭窄<75%或边支血流无明显受限，则不行边支球囊扩张，若边支开口狭窄>75%或血流

1.3研究终点及定义

1.3.1研究终点 研究的首要终点是随访1年时的MACE，包括心源性死亡、心肌梗死和靶血管/病变血运重建(target vessel/lesion revascularization, TVR/TLR)，仅将患者第1次发生的MACE纳入统计分析。次级终点为造影随访的最小管腔直径及直径再狭窄程度。

1.3.2终点定义 (1)心源性死亡：根据美国学术研究协会(Academic Research Consortium, ARC)的定义[12]，心源性死亡定义为由心脏原因如心肌梗死、心衰、致命性心律失常等导致的死亡，或支架手术引发的死亡。此外，难以解释的不明原因死亡亦计入心源性死亡。(2)心肌梗死：参照第3版心肌梗死全球定义[13]。(3)TVR：包括左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉。无论靶病变部位，还是靶病变的上游或下游，任何血运重建，包括PCI或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)治疗，均视作为TVR。

2 结 果

2.1手术情况比较 冠状动脉造影显示患者分叉病变部位，OOT组中，左主干前三叉2例(9.1%)，前降支-对角支19例(86.4%)，回旋支-钝缘支1例(4.5%)，无右冠状动脉后三叉病例；无OOT组中，左主干前三叉3例(13.0%)，前降支-对角支18例(78.3%)，回旋支-钝缘支1例(4.3%)，右冠状动脉后三叉1例(4.3%)。2组比较，差别无统计学意义(P>0.05，表2)。2组病变Medina分型及SYNTAX评分、置入平均支架长度及直径、平均手术时间、总透视时间以及造影剂用量比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表22组患者病变特征及手术风险评分比较

Tab2Comparison of baseline lesion characteristics and procedural detail between the two groups

变 量OOT组无OOT组n2223病变部位 左主干前三叉2(9.1)3(13.0) 前降支-对角支19(86.4)18(78.3) 回旋支-钝缘支1(4.5)1(4.3) 右冠状动脉01(4.3)Medina分型 0,1,16(27.3)4(17.4) 1,1,18(36.4)12(52.2) 1,0,18(36.4)7(30.4)SYNTAX评分22.20±10.0320.02±7.81d平均支架直径/mm3.00±0.383.04±0.33l平均支架长度/mm24.59±5.3126.13±4.63t手术/min31.12±2.1130.48±2.23t总透视/min20.32±2.6020.35±2.55V造影剂用量/mL128.95±6.91127.87±8.94

病变部位及Medina分型数据为n(%). OOT：边支开口优化技术.

2.2复查冠状动脉造影情况 所有患者于PCI术后9～12月复查冠状动脉造影。2组患者术前主支及边支血管病变长度、最小管腔直径、参考血管直径、狭窄率差别均无统计学意义(均为P>0.05)。PCI术后即刻，2组患者主支及边支血管最小管腔直径、参考血管直径、残余狭窄率差别无统计学意义(均为P>0.05)。术后1年，随访复查冠状动脉造影时，OOT组主支血管最小管腔直径、再狭窄率均显著优于无OOT组，差别有统计学意义。2组术后1年最小管腔直径分别为(2.64±0.42)及(2.36±0.35)mm(P=0.024)，主支血管再狭窄率分别为(13.32±3.61)%及(22.69±6.81)%(P<0.01)。OOT组边支血管最小管腔直径、再狭窄率均显著优于无OOT组，差别有统计学意义。2组术后1年边支血管最小管腔直径分别为(2.23±0.44)mm及(1.66±0.38)mm(P<0.01)，边支血管再狭窄率分别为(13.71±3.69)%及(32.35±13.99)%(P<0.01，表3)。

2.3住院期间及临床随访结果 2组患者住院期间造影及手术成功率均为100%。1年随访结束时，OOT组共计1例发生MACE，为主支血管再狭窄，行TVR。无OOT组共计3例发生MACE，其中1例为分支血管闭塞致急性心肌梗死，2例为主支血管再狭窄，均行TVR。2组比较，终点事件发生率差别无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

冠状动脉分叉由于其解剖形态的特殊性，心脏搏动、分叉角度的变化以及分叉部壁面剪切应力变化等，均使冠状动脉分叉部的血液流动较非分叉部位更为复杂，更容易导致动脉粥样硬化斑块的形成和进展。Alamri及Tsuchida等研究显示，分叉病变约占PCI的15%～20%[2,14]。目前,多数指南及专家共识倾向于推荐采用简单的策略治疗CBL，如“单支架术”或“必要时T支架术”。然而，主支支架植入后发生的斑块移位“铲雪现象”、血管嵴偏移等，均导致主支支架植入后边支血管血流受限或开口狭窄加重，从而需要对边支血管进行进一步的介入干预(球囊扩张或植入补救性支架)。因此，主支支架植入后合理的边支开口优化处理策略不可或缺。最终球囊对吻扩张(final kissing balloon dilatation, FKBD)技术最早用于减轻分叉部主支球囊扩张时的“斑块铲雪”现象[15-16]。在复杂的双支架术中，FKBD可以纠正PCI术后分叉部支架的几何形态及血管嵴偏移，降低多边形汇合区(polygon of confluence, POC)区域支架贴壁不良率，因此可减少分叉部支架晚期管径丢失,并降低支架内再狭窄率。多个研究证实，高质量的FKBD可明显降低分叉病变双支架术后MACE事件的发生率[3,17-19]。然而，目前FKBD多应用于双支架术式，在简单策略(必要时T支架术)中，单支架植入后FKBD能否获得更多的临床获益仍存在争议。

尽管单支架置入后同步球囊对吻扩张(kissing balloon dilatation, KBD)的远期有效性存在很大的争议，但当边支血流受限(部分专家共识建议TIMI血流<3级)时，仍是临床边支开口处理策略的不二选择。同步双球囊对吻扩张的核心是：将主支球囊和边支球囊分别送到目标位置，两球囊近端标记在母血管段(proximal main vessel, PMV)或POC对齐，同步充盈主支和边支球囊，完成对吻扩张后同步减压，避免血管嵴移位。KBD的技术优势在于：开放边支开口的同时维持主支血管开口形态的完整性，降低主支支架的变形及贴壁不良的发生率。然而Gwon等研究证实，单支架植入术后的KBD不但没有改善临床预后反而增加TLR的发生率[20]。体外模拟研究进一步证实，KBD可使两球囊重叠段支架呈椭圆形，而主支近端支架形态的改变又是导致支架内再狭窄及TLR发生的主要原因之一[10,21-24]。

表3 2组患者靶病变QCA测量结果

OOT：边支开口优化技术；QCA：定量冠状动脉造影. 与无OOT组比较，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

OOT技术由陈良龙首次提出，技术核心为依偎球囊序贯对吻扩张，是针对双球囊同步对吻扩张技术缺陷的重大改良创新，其主要技术细节为：(1)靠近分叉嵴部交换导丝[必要时可在IVUS或光学相干断层成像(Optical coherence tomography,OCT)指导下完成]，避免金属支架梁残留形成金属血管嵴；(2)采用依偎对位的球囊定位方式，确保主支球囊与边支球囊的最少重叠，在有效开放边支开口的基础上，避免了主支支架内过多球囊重叠导致的支架变形；(2)序贯球囊扩张方式即微突入主支的边支球囊以一定压力优先膨胀，固定外翻支架梁长度；随后主支球囊膨胀，产生垂直于边支血管轴向的推力推挤边支球囊，使支架梁充分外翻并覆盖边支开口上缘；(3)双球囊同步减压,避免血管嵴偏移；(4)再次近端优化扩张技术确保主支近端支架形态及良好的支架贴壁。上述技术处理使得序贯对吻扩张技术在确保支架梁充分外翻覆盖边支开口上缘的同时不破坏主支支架形态，实现了“单支架植入-双支架开口覆盖”的效果。

本研究为回顾性队列观察研究，评价OOT技术在治疗冠状动脉真性分叉病变的安全性及有效性。研究结果显示：(1)OOT成功率以及手术成功率均达到100%。(2)尽管OOT技术要求术者尽量靠近分叉嵴部交换边支导丝，但借助于POT，可大大降低边支导丝交换及球囊定位的难度，相比经典的同步对吻扩张，其平均手术时间、总透视时间以及造影剂用量均无明显差异。(3)1年造影随访显示，相比无OOT组，OOT组主支支架内及边支血管近段的再狭窄明显降低，主支支架内及边支血管近段的最小管腔直径明显增加，差别具有统计学意义，证明了OOT技术的安全性及有效性。(4)1年临床随访结束时，OOT组发生MACE仅1例，无OOT组3例，2组间差别未达到统计学意义，考虑其主要原因为样本量较小所致。

综上所述，OOT技术可有效降低主支支架和边支血管的再狭窄率及MACE的发生率，是一种安全、有效的边支开口优化处理技术，值得临床推广应用。本研究为回顾性研究，且样本量较小，其结论具有一定局限性，OOT技术治疗真性分叉病变的长期临床疗效仍需大规模前瞻性多中心RCT试验的证实。

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