骨盆骨折的多发伤患者围术期麻醉死亡风险因素分析

(许昌市中心医院，河南 许昌 461000)

近年来，多发性损伤成为急诊手术常见的创伤，患者发病急，伤情严重，治疗难度较大，围术期病死率高。合并骨盆骨折的多发性损伤患者多由强大的外力所致，常伴有危及生命的大出血、休克以及颅脑、胸腹腔脏器的严重损伤，后期继发感染、多器官功能衰竭以及由于静脉血栓脱落导致的肺栓塞等。本研究回顾性分析了多发性损伤合并骨盆骨折患者的临床资料，探讨死亡相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得院医学伦理委员会批准，查阅病历系统，收集许昌市中心医院自2013～2016年收治的139例多发性损伤合并骨盆骨折患者，入院后仍有生命体征，既往无脏器功能不全。按照患者转归将其分为2组：存活组(n=119)和死亡组(n=20)。

1.2 方法

收集的资料：a)受伤原因；b)性别、年龄等人口学资料；c)住院时间；d)入院后基本生命体征；e)既往心脑血管病史；f)损伤严重程度评分(injury severity scale,ISS)；g)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)；h)急性生理和慢性健康状况评分(acute physiologic and chronic health evaluation,APACHE)；i)合并损伤情况；j)入院时血红蛋白浓度、休克程度以及住院期间接受输血情况；k)所接受的治疗，包括骨盆外固定术、骨盆内固定术、腹腔内脏器修复(包括肝脏、脾脏、肠管、肾脏以及膀胱)、下腔静脉滤器置入术、截肢术、胸腔闭式引流术和(或)肺叶切除术等。

1.3 统计学方法

2 结果

本研究共搜集了多发性损伤合并骨盆骨折患者139例，存活组119(85.6%)例，死亡组20(14.4%)例，其中入院48 h内死亡7(35.0%)例。车祸伤73(52.5%)例，高空坠落伤38(27.3%)例，重物砸伤11(7.9%)例，其他或记录不明17(12.2%)例。存活组年龄、既往心脑血管病史、合并休克、合并头部损伤、合并胸部损伤、GCS评分<9分、APACHE评分>10分明显低于死亡组(P<0.05)(见表1)。存活组行骨盆内固定术的患者明显高于死亡组(P<0.05)(见表2)。

表1 多发性损伤合并骨盆骨折患者术前情况比较 例

表2 多发性损伤合并骨盆骨折患者术中情况比较 例

使用Logistic回归分析上述指标显示，合并休克、合并头部损伤、合并胸部损伤、GCS评分<9分、ISS评分>25分、既往心脑血管病史是死亡相关的危险因素(见表3)。

表3 Logistic回归分析死亡相关危险因素

3 讨论

外伤是导致国内老年人死亡的第五大常见原因[1]。有报道提出，年龄是创伤后发生ARDS、MODS和死亡的独立危险因素[2]，两组患者年龄相差明显，存活组平均(39.97±17.0)岁明显小于死亡组平均(59.50±15.9)岁(P<0.05)，老年创伤患者由于年龄较大，生理功能处于退化状态[3]，机体自我修复能力降低，一旦出现创伤，死亡率较高。

随着年龄的增加，合并基础疾病且存在既往心脑血管病史是多发伤合并骨盆骨折患者死亡的相关危险因素。Skandsen等[4]在报道中提到基础疾病是影响患者预后的危险因素。本研究中124例合并不同程度的贫血，35例合并有失血性休克，7例未手术直接死于休克，112例接受了全身麻醉下的急诊手术。该类患者实施液体复苏很重要，应以血压为参考，若无颅脑损伤，收缩压可控制在≤90mmHg，若有颅脑损伤，应把收缩压控制在100 mmHg。早期快速输入羟乙基淀粉溶液后能改善微循环，提高动脉压。文爱清等[5]指出严重创伤病人输血需根据失血速度、血容量、临床表现肺功能等综合考虑，推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估失血及休克程度，并指导液体复苏。

病情严重程度是影响患者预后的危险因素，目前临床常用的评分有GCS评分和ISS评分，汤可等[6]研究发现患者ISS评分越高、GCS评分越低。GCS评分能客观的将患者颅脑损伤程度进行数字量化，根据患者对刺激的睁眼、应答、肢体运动的反应程度进行综合评分，是评判病情严重程度的灵敏指标[7]。本研究发现，GCS评分<9分是多发性损伤合并骨盆骨折患者的死亡相关危险因素，此类患者需要及时滴注甘露醇或过度通气降颅压，必要时行气管插管。

多发性损伤合并骨盆骨折的患者伤后往往需要较长时间的制动和卧床，容易发生深静脉血栓。本研究中5例发生深静脉血栓，4例行下腔静脉滤器置入术，1例发生肺栓塞并抢救成功。长期卧床、高龄、术后感染、D-二聚体水平升高、超重、术后高凝状态是下肢深静脉血栓形成的重要危险因素。

综上所述，合并休克、合并头部损伤、合并胸部损伤、GCS评分<9分、ISS评分>25分、既往心脑血管病史是多发性损伤合并骨盆骨折患者死亡相关的相关危险因素。

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