冈上肌钙化性肌腱炎的治疗研究进展

云 洁，夏 佳，肖依诚，李小婷

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000；2.成都中医药大学，四川 成都 610000；3.四川消防医院，四川 成都 610000）

·综 述·

冈上肌钙化性肌腱炎的治疗研究进展

云 洁1，夏 佳1，肖依诚2，李小婷3

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000；2.成都中医药大学，四川 成都 610000；3.四川消防医院，四川 成都 610000）

冈上肌钙化性肌腱炎；治疗研究

冈上肌钙化性肌腱炎是引起肩部疼痛伴活功能障碍的一种临床常见疾病，产生机制尚不明确。鉴于此疾病的自限性特点，其治疗首选保守疗法约90%患者可取得满意疗效[1]，对于经保守治疗无效的冈上肌钙化性肌腱炎患者，宜采用手术治疗，该文就冈上肌钙化性肌腱炎治疗进展作一综述。

1 发病机制

至今病因不清，目前主流观点是基于冈上肌腱的退行性变，引起钙盐非正常代谢及堆积，形成该常见病。Codman[2]在1934年提出在大结节最外上方约1公分的距离里，这段距离的各个位置血供特别尤其的不好。再结合局部患处的外伤刺激，造成该病的发生。

2 分期与诊断

一般认为本病分为三期：①钙化前期：此期多数患者并无临床症状及体征，仅在病变处细胞内发现钙盐类物质；②钙化期：此期患者会经历长短不一的无症状期，通常钙盐开始吸收，患侧肩膀活动明显受限，患肩夜间症状加重，严重影响夜间睡眠，甚至难以入睡，病变处细胞排出的钙盐类物质形成钙质沉积物；③钙化后期：部分患者疼痛感减轻或者消失，病变处钙盐沉积物自行穿破时压力下降而使疼痛明显减轻，钙质被完全吸收后，填充新生的肌腱组织[3]。在其诊断中，X线检查即可发现冈上肌腱部位的钙化灶，临床上通常首选肩关节正位片和冈上肌出口位片，以便于对病灶定位。Gschwend[4]对于慢性患者，建议常规行肩关节核磁共振检查，以确诊是否伴有肩袖损伤、关节周围骨质破坏等疾病。

3 保守治疗

约85%患者非手术可以治愈，非药物治疗对于初次发病，起病缓，病程短的患者，树立起与疾病长期斗争的决心，认识本病的病程，嘱咐患者避免过度劳损、适当进行手指爬墙等功能康复，可以进行肌肉训练，不失为一好训练方法，保持患侧肩部稳定性及减少肌肉萎缩。能够减轻该病种症状的药物种类繁多，可根据药物疗效、作用机理和疾病特征选择药物，药物大体分为止痛与改善病情两大类。早年间对乙酰氨基酚为治疗骨关节炎的常用药物，具有较好的止痛效果且不良反应少，如果服用此药效果不好的骨关节炎患者，在排除患者既往存在胃溃疡、高血压等病史后，可根据具体情况使用非甾体抗炎药，如果存在胃溃疡等病史的患者，那么就可以服用COX-2抑制剂，如果仍然无效，可以选用曲马多。

对于剧烈疼痛且口服药物治疗不理想的患者，学者赵冬梅等认为加用肩关节局部封闭治疗，注射治疗后颈腕吊带固定2～3 d。临床上常见的封闭疗法有三种常规方案：固定症状位置注射、患侧肩部周围皮下给药及阻断感觉传递。姜春岩[6]等认为抑制局部无菌性炎症可采用局部封闭治疗，该治疗能阻断神经传导，缓解肌痉挛，中断此恶性循环，以此达到较好的治疗效果。临床上，由于钙化性冈上肌腱炎的压痛点集中，所以进行治疗前，根据患者的临床症状、局部压痛点来确定具体的封闭位置。在痛点注射治疗过程时，应认真遵照正规手术室操作原理，排除禁忌症等。对于肩关节囊内滑膜增生明显的患者，常规的口服消炎止痛药效果不佳。

4 手术治疗

手术治疗主要包括切开清理术和关节镜手术两类。在切开清理术中，暴露肩袖时应尽量避免损伤三角肌，清理肩袖需顺组织纤维方向进行，开放性手术病灶完全清除率较高，同时也存在创伤大、感染发生可能性大、可能发生手术并发症等缺陷，一些学者研究认为，在清理病灶后，对较大的肩袖组织缺损需进行缝合。鉴于病种的自限性，大部分学者认为没有必要完全清除病灶，同时在不损伤肩袖的情况下，很难达到清理干净。在大部分病例中，部分清理术即可达到病灶完全吸收。因此，传统的切开清理术已逐步被关节镜下清理术所取代。

自从二十世纪八十年代Ellman[7]成功开展了第一台微创手术病灶清理治疗该病种的病人自诉满意度很不错，并取得了良好临床效果后，这一技术逐渐长成并广泛成为微创下处理该病症的主要方案。在过去的几十年，随着关节镜技术和设备的不断更新与完善，肩关节镜已经成为一项近年来发展迅速的微创技术，遍及各个专业领域，在不断持续的宣传和疗效被证明的过程后，病人普遍倾向这种新型的微创方案，可在明确诊断的同时行手术治疗，便于临床工作者更方便的利用关节镜系统处理骨科诸多疾病。肩关节镜这一新型的微创技术在方便医生诊断与治疗疾病的同时，也更好的满足和体现了患者的要求，他们要求医生采用造成机体损害小、安全性高、康复及时、后期的相关联反应少的手术计划解决疾患。因此近年来肩关节镜微创手术因有效清除病灶，降低患者损伤，康复期短而备受青睐。关节镜下病灶清除术作为肩关节镜一项新型微创技术，是现目前临床上对于经过长期（3个月）保守治疗后，肩关节疼痛症状未得到缓解，并且结合功能检查资料提示病灶无吸收迹象，鉴于此类患者应首选手术治疗。手术具体包括清理炎症滑囊、清理滑膜组织和清除钙化灶。这是手术治疗重要的目的。滑膜组织清理部分滑膜异常增生严重者，可以行滑膜广泛清理或者切除。取标准后侧入路，建立观察通道，见肩胛盂关节完整，肱二头肌长头肌腱完整；右肩关节内增生较严重；通过标准前侧入路，以刨刀清理增生滑膜，进入肩峰下间隙，清理增生滑膜。镜下见关节腔内部分滑膜组织呈现出不同程度的充血及水肿，关节囊部分呈炎症反应，清理肩峰下滑囊间隙可见关节囊呈“草莓征”样局部充血水肿，镜下用PDS线确定并引导后续清除病灶。顺着正常结构的生理解剖形态，依次由浅入深，逐层清理病灶，视野里清晰的发现石灰样的钙盐沉积物溢出，张力较大，用抓钳、刨刀仔仔细细的清除周围钙化灶，同时内外旋转挤压肩关节，尽可能将钙化物清除干净。最后探查冈上肌肌腱紧张度、连续性良好，将病灶部位的钙盐聚集物及相关异常的滑膜送病检，在操作步骤里面，不可避免可能损害一部分肌腱，这就要求术者在台上的及时客观准确评估，如果损害不造成功能康复且能后期治愈，因此可允许其自行愈合，不必再采取其他相应治疗措施。

微创术野里探求位置历来困扰着无数经验少的术者，难以避免消耗材料和损害正常结构，严重影响该术式的诊疗绩效。姜春岩等经典的定位方法是镜下寻找盂肱关节内肩袖下的“草莓斑”[9]，由外向内穿剌置线定位。在微创术野下操作，尽量完整全面的剥除、分离各层组成，千万不要因为粗暴的操作造成大的结构改变，力量轻柔的慢慢分离，如若遇到阻碍，就要仔细反复查看，可能遇到了部分较厚实的筋肉，遵循生长层面的路线，沿肌腱方向顺着解决清理病灶，不时术野见石灰物涌出，持续清理有时会造成喷涌的场面[10]，随后将病理物尽量冲刷吸收洁净。

对于微创下清理诊治该病种的过程中是否应完完全全的解决处理病理物这一问题，许多学者仍存在争议。Romain[12]推出关节镜清理术后依然存在或多或少的病理物可随着时间被分散消融，不会反作用预后的结果。提出在肩袖之关节面侧能够允许少许病灶存在。贺业腾等[13]对15例巨大钙化性肩袖炎分别采用保留关节面侧肩袖完整并允许少量钙化灶残留（7例），与完完全全解决处理病理物而且修复肩袖（8例）不一样的微创诊疗方案，术后随访3～25个月，结果不同的微创诊疗方案在症状减轻改变，功能改进层次没有太大的不同。故本文中A、B两组患者病灶清除后残留相应大小的肩袖缺损，因关节侧的连续性均保持完整，均未行肩袖修补，笔者认为术中仍然应该尽量清除病灶，只要注意在清除钙化灶时，不要过度增加肩袖的损伤。

在微创清理病理物后应不应该同期采取打磨患侧肩峰以求恢复原先的形态，当今学术界还保留各种不同的意见。Loew等[14]研究发现同期打磨肩峰与病人后期的康复没有直接的关联，是以拒绝推崇同期打磨患侧肩峰。笔者认为参照崔国庆教授的相关学术报道，基于患侧肩部结构和正常肩部采取对照，遵循相应的分型，下一步再决定能不能同期采取打磨患侧肩峰。在进行微创清理的前面工作，我们根据患侧肩部的影像学资料，同期联合术中视野里的观察，肩峰呈II型或III型，可行肩峰成形术，但这仍缺乏较为确切的理论依据，需要今后进一步的深入探讨及研究。

术后预防性应用抗生素24～48小时，主要应用第一代头孢类抗生素，术前30分钟滴入首剂抗生素。术后患肩持续冰敷12小时，之后间断冰敷，应用甘油果糖氯化钠注射液脱水消肿，早期局部冰敷，常规静脉注射止痛药，定期无菌换药。康复锻炼，第一阶段：使用三角巾悬吊患肢，术后第1天开始锻炼肩关节行钟摆运动，使肩关节外展及前屈角度控制在90°左右；初期着重锻炼肩关节外旋功能，避免关节囊粘连。第二阶段：术后第3周行肩关节的主动锻炼，使肩关节外展超过90°，进行肩关节手指爬墙运动，术后第3周此期着重锻炼肩袖肌群及三角肌；第三阶段：术后第6 周使肩关节主动活动范围达到正常；术后使用肩关节外展支具固定，2 周后，视伤口情况拆线，出院后要求患者术后3周、6周定期到我院骨科门诊复查，评估肩关节功能恢复情况。

综上所述，冈上肌钙化性肌腱炎的首选治疗是保守治疗。大部分经保守治疗后的患者可取得满意疗效，钙化灶吸收较好，甚至达到痊愈。但对于经3-6个月保守治疗效果不明显、疼痛加剧的患者，肩关节镜下病灶清除术是一种创伤小、安全有效的首选手术方法。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.4版.北京:人民军医出版社,2000,9.

[2] Codman EA.The shoulder[M].boston:Todd,2014:178-215.

[3] 牛福文,张茂枢,刘庆胜,等.关节镜下治疗肩袖钙化性肌腱炎的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(2)；245-246.

[4] Gschwend N,Scherer M,Lohe Jz,Tendinitis calcarea of shoulder joint(T.c.).(authors transl) [J].Orthopade,2011.10(3):196-2-5.

[5] 刘 岳.肩袖钙化性肌腱炎的治疗体会[S].沈阳医学院学报,2010,12(2):92-94.

[6] 姜春岩,冯 华,王满宜,等.钙化性肩袖肌腱炎的关节镜治疗[J].中华手外科杂志,2005,21(1):3.

[7] Ellman.Decreased range of motion following acutevers chronic anterior cruciate ligament reconstruction.Orthopedics of the shoulder,2007,55(7):1443-1449.

[8] Sabeti-Aschraf: the role of regional anaesthesia.Contin Educ Anaesth Crit Care Pain,2008;8:56.

[9] 李 军,等.肩袖钙化性肌腱炎的病程研究分期及治疗进展[J/ CD].中华肩肘外科电子杂志,2013,3(2):136-275.

[10] 卡内尔`贝蒂.坎贝尔骨科手术学(王岩译).北京:人民军医出版社,2009,967-969.

本文编辑：吴玲丽

R687.2

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ISSN.2095-8242.2017.32.6327.02