原发性开角型青光眼的手术治疗进展

韩 冰 综述 吴志鸿 审校

综 述

原发性开角型青光眼的手术治疗进展

韩 冰1综述 吴志鸿2审校

开角型青光眼；激光；手术；治疗

青光眼是世界公认的难治的致盲性眼病之一。原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)在我国各地所报道的患病率各不相同，赵家良等[1]在北京顺义县调查显示，POAG的患病率为0.29%，中山医科大学对广州市荔湾区进行POAG筛查发现患病率为2.1%，并得出结论，南方地区POAG的患病率要高于原发性闭角性青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)[2]。在世界范围内POAG占所有青光眼病例总数的70%[3]，这可能是由于各地统计方法不同，检查设备有限，以及存在地域性、种族性差异等诸多因素而造成的。总之，多项数据表明POAG的发病率是逐年升高的。

POAG的危险因素涉及各个方面，在我国，POAG的家族史阳性率为21.5%，在美国，POAG调查研究得出的阳性家族史的比例为43.8%[4]，由此看出，遗传是一项很重要的危险因素。Coleman 和 Miglior[5]发现年龄也是其危险因素之一，这可能与小梁网内黏多糖物质的沉积导致房水引流不畅，血管、血液流变学导致视网膜视神经缺血、营养缺乏，同时与氧化损伤的积累以及随年龄的增长，组织自我修复功能下降等因素都有密切的关系。董诗圆等[6]通过病例对照研究128例女性POAG患者与142例同期非POAG患者的多种影响因素，得出高血压、家族史等均为其重要危险因素，而女性的雌激素则是其保护因素。

在我国，POAG患者手术仍然是最主要的治疗手段。然而，通过临床实践积累发现，常规滤过手术术后长期效果并不十分理想，因此越来越多改良手术及新技术被逐步应用于青光眼手术，笔者根据不同原理就目前POAG患者的一些常见的手术治疗方法进行综述。

1 激光疏通房水循环通道

1.1 氩激光小梁成形手术(argon laser trabeculoplasty，ALT) Witter与Wise于1975年最先报道了ALT，它是采用激光的烧灼作用使小梁网激光点产生瘢痕，进而互相牵拉临近组织，或激活小梁细胞，从而降低房水流出阻力，但近来有相关研究报道氩激光小梁成形术由于氩激光的热效应引起小梁网凝固性损伤，使小梁网瘢痕化，有学者研究发现，75%POAG患者行 ALT 治疗术后前3个月内眼压下降幅度较大，但不能长期实现低眼压的效果，每年平均约有1/10的患者会出现眼压反弹现象,由此带来的一系列严重并发症限制了其广泛应用[7]。

1.2 选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculplasty,SLT) SLT是青光眼激光治疗史上的一项重大发展，在1983年，Latina和Park[8]研究发现小梁网色素细胞可以选择吸收特定参数的激光，而对临近无色素细胞不会造成任何伤害，不会导致过度的小梁网的瘢痕化，它通过疏通小梁网增强了房水的外流降低眼压，具有无凝固无热损伤的优点，从而更好的维持眼压，并且不会影响将来抗青光眼手术的实施，他们的这一研究通过了美国食品药品管理局(FDA)认证，并开始被广泛应用于临床实践。北京同仁医院王涛和王宁利[9]通过回顾性研究分析发现SLT术后1年眼压降低(5.2±2.6)mmHg，治疗成功率为72.5%；匈牙利有学者研究发现SLT术后患者近期的眼压波动幅度明显减小[10]。德国学者Grancner等[11]对90例SLT术后的POAG患者采用Kaplan-Meier生存分析法研究发现，其术后1、2、3、4、6年的治疗成功率分别为94%、85%、74%、68%和59%，平均眼压降低分别为24.0%、25.5%、25.1%、23.1%和22.8%，由此可见SLT可以长期有效降低患者的眼压。

1.3 准分子激光小梁切开术(excimer laser trabeculotomy,ELT) ELT是借助于内窥镜或前房角镜，利用准分子激光破坏局部小梁网的结构 , 使之形成直接通向 Schlemm 管的小孔隙，降低房水流出的阻力[12]。该手术不会对结膜巩膜及其他组织产生热损伤，不形成结膜下滤泡，可以减少青光眼药物的使用，有效降低眼压，联合应用晶状体超声乳化手术可达到更佳治疗效果。缺点是由于开口纤维化而影响其远期效果，另外该手术本身对操作者的技术要求较高。

2 滤过性手术——新建房水外引流通道

2.1 小梁切除术(trabeculectomy) 20世纪60年代由Sugar提出并由Cairn进行操作的显微镜下板层巩膜内切除小梁组织成为最早的标准小梁切除术[13]，虽然术后仍存在诸多并发症，但较全层巩膜切除术后的并发症明显减少，并且降压效果相对显著，所以成为当时青光眼治疗的首选术式。

2.2 改良小梁切除术(improved trabeculectomy) 对于传统小梁切除术出现的术后长期降眼压效果不理想，浅前房等并发症，20世纪80年代兴起了改良小梁切除术，主要包括：(1)巩膜瓣形状的改良，许钦玉[14]发现三角形巩膜瓣不但使操作简便而且减少了对组织的过多损伤同时又缩短房水滤过道的长度，提高了手术的速度及效果。(2)巩膜瓣大小的改良，在保证滤过效果的同时随所需滤过量的大小而调整瓣膜大小，从2 mm×2 mm的短小巩膜瓣到5 mm×6 mm的大巩膜瓣不等，但近年来为了减少损伤及增加滤过，一般很少采用4 mm×4 mm以上的瓣膜。(3)巩膜瓣厚度的改良，年轻的POAG患者可做相对薄的巩膜瓣，一般多采用1/2巩膜厚度。(4)巩膜瓣可调节缝线使用，王瑞夫等[15]、林瑞杰 等[16]研究发现青光眼术中巩膜瓣可调节缝线的使用可以在术后有效调节房水滤过水平，防止浅前房的发生，但是缝线过紧或者过松都会影响术后眼压的控制。De Barros等[17]发现，巩膜瓣可调节缝线有利于小梁切术后尽早形成前房，减少了并发症。(5)巩膜造瘘的改良，除已有的巩膜条切除外还包括巩膜条咬切法、环钻法、灼烧法。(6)抗代谢药物的使用，包括丝裂霉素C(Mitomycin C，MMC)及5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-Fu)，前者主要通过与DNA交联来抑制增殖期DNA的复制，对增殖期及静止期的细胞都具有杀伤力，可以抑制术后纤维细胞增生，保证滤过泡的有效滤过。5-Fu主要通过竞争性抑制胸苷酸的合成来阻断DNA合成，从而抑制细胞增殖，另外它还可以转化后渗入RNA阻碍蛋白质的合成，进而抑制细胞生长。但由于其所具有使用频繁及毒副作用大等缺点，临床较多选择MMC而非5-Fu。另外有研究发现抗凝血药(t-PA)可以溶解滤过手术后滤过口中的纤维蛋白凝块溶解，从而减少瘢痕形成，并且大量在实验中未表现出明显的副作用，因此，笔者认为t-PA可以成为防止瘢痕形成和提高滤过手术成功率的安全有效药物。Lattanzio等[18]研究发现环孢素A(CsA)与MMC都具有明显的降眼压作用，但前者作用更缓和一些。廖海兰等[19]通过对失败小梁手术中的滤过泡瘢痕进行原代培养发现抗TGF-β2抗体具有抑制成纤维细胞的作用。刘武装等[20]为了分析改良小梁切术的治疗效果，将患者随机分为单纯小梁组(A组)与改良复合小梁组(B组)进行对比研究，他们发现B组术后1周内眼压波动较小；B组的的功能性滤过泡远多于A组，并发症也较少；术后1年B组明显比A组眼压降低幅度大。

2.3 非穿透小梁切除术(Nonpenetrating glaucoma surgery，NPGS) 非穿透性小梁切除术是在不穿通前房的情况下，切除深层角巩膜组织和Schlemm管外侧壁，只留下一层菲薄的小梁和狄氏膜窗，房水通过此薄膜组织向外渗出，进入浅层巩膜瓣下的减压室，再被吸收。主要适用于基础眼压轻中度升高的开角型青光眼患者。区别于穿透性手术的特点为术中不穿透前房，在表层巩膜瓣下手术剖切深层角巩膜组织余留菲薄的滤过膜，使房水在不至于滤出过强的同时也保证了足够的外渗漏，从而平稳降低眼压，改善滤过性手术的可重复性。它分为以下两种：(1)粘小管切除术(viscocanalostomy)，近年来，粘小管切除术成为NPGS的主要术式，它是在在传统的非穿透小梁切除的基础上，同时撕除Schlemm管的内侧壁，并从Schlemm管两侧断端注入高粘弹性物质，更好的增强了房水滤过率 。在技术方面它的主要优点是可以阻止突然地眼内压降低，然而，保存较薄的后弹力层，是对操作者技术上的挑战，特别是在手术医师还没有足够的经验时，因此，尽管它可能有优势，但是NPGS手术具有学习周期长、操作难度高、术后瘢痕形成等缺点限制了其在临床医师中的广泛应用。(2)CO2激光辅助下深层巩膜切除术(CO2Laser-Assisted Sclerectomy Surgery)，近年来新引进了一项技术-CLASS手术，全称为CO2激光辅助下深层巩膜切除术(CO2Laser-Assisted Sclerectomy Surgery)。它的原理是利用激光来消融深层巩膜及schlemm管外壁，降低房水引流阻力，同时将房水引流至眼球壁的夹层(巩膜池)来吸收。优点包括它可以使干性组织进行激光消融，使出血的血管的凝固，并且发射出来的能量会很快很容易地被渗出的房水吸收，当渗漏发生时小梁部分就可以有效地被保护而免于受到激光的损伤。因此，在非穿透深层巩膜切除时的术中最常见并发症，例如：较薄的后弹力层穿孔也就大幅度地降低了。CLASS手术相比NTPS手术有很多优势，例如：操作简单，手术学习时间短，手术时间短等，该手术并发症是虹膜脱出，这是由于CO2激光能量过高，消融频率过快，从而导致贯通。为了避免这个现象发生，操作者应该减少发射激光的频率，当深层巩膜即将切到schlemn管时，就要更加小心安全地释放激光能量，在术中保持CO2激光水平的一致性。

2.4 导管置入引流术(Drainage Implant) (1)传统房水引流物置入术：原理是利用一根置入前房的开放导管，建立起新的房水流出通道，将房水引流到眼球外角巩膜缘后的引流盘，通过盘周围纤维包裹壁向周围组织渗透，同时又被眶内的毛细血管及淋巴管所吸收，从而达到降眼压目的，自1960年由Molteno[21]首先介绍的眼内引流阀问世以来，引流阀的外形及材质均不断地更新换代，Ahmed是后来开发出来的防止房水过度引流的活瓣型青光眼引流物代表之一，它的引流装置具有单向性及敏感性等特点，仅在眼压值在8～10 mmHg的情况下开放，防止了术后由于房水过度引流而导致的低眼压、浅前房等并发症，提高了手术的成功率[22]。Kitazawa等[23]指出青光眼减压阀主要用于难治性青光眼。孙重等[24]研究发现用Ahmed引流阀置入术操作简单、损伤较小，作为新生血管性青光眼治疗首选术式之一，能保护视功能，提高患者生存质量，且效果显著。但其本身也存在一定缺陷，如导管蚀出、置入盘厚壁包裹囊等，限制了其广泛应用[25]。(2)新型房水引流物置入术：最常见的为Ex-Press 微型引流钉置入，它是不锈钢材质的中空引流装置，将其嵌于巩膜瓣下方，尖端插入前房，这样便可以将房水引流到结膜下形成滤泡，一般适用于靶眼压在10～13 mmHg，对药物不敏感，结膜无瘢痕的中、重度POAG患者。De Jong等[26]对78例POAG患者进行随机试验并历经5年临床观察发现，A组Ex-Press滤过装置置入术与B组小梁切除术组比较，前3年A组患者眼压维持较B组患者要好，并且在5年内需要给予药物及再次手术治疗的概率要低于B组，这一结果充分说明Ex-Press 微型引流钉置入术后早期能使患者较好地维持眼压水平，另外，它还具有手术损伤小，术后感染、低眼压、浅前房等并发症少的优点。缺点是由于该手术也是需要生成滤过泡，所以还需使用防止瘢痕形成的抗代谢药物。如今正在研究更新的引流装置，可能由于利用特殊材质而不再需要抗代谢药物，例如，还在临床试验阶段的AqueSys置入物[27]。(3)小梁网微分流支架iStent(Glaukos micro-bypass trabecular iStent)置入术：iStent到目前为止已更新3代，均为美国加州 Glaukos公司研发。第一代iStent[28]整体为L形钛金属支架，是目前最小的人体内置入物，它的原理是术中通过小梁网将该支架置入Schlemm管，使房水流经小梁网组织及Schlemm管时的阻力显著降低，从而实现降低眼压的效果。Graven 等[29]通过对240眼进行随机分组实验，其中123眼行单纯白内障超声乳化术(A组)，117眼行超声乳化联合iSent置入术(B组)，术后随访2年发现，B组眼压控制较好。优点在于其创伤小，结膜保持完整性，并发症较少，但是由于体积小所以手术难度加大，iStent 支架也容易异位脱落。第二代iStent[28]变为圆锥形，头部含有4个等大均匀分布的引流孔，由推注式置入器将其置入眼内，iStent头部置入Schelmm管，颈部卡于小梁网组织，其优点在于可以同时携带两个iStent，在单眼同时安装多个iStent时可以减少进出前房次数。第三代iStent[28]由肝素包被的聚醚砜和钛合金材料制成，原理为置入到脉络膜上腔后加大了房水由前房至脉络膜上腔的引流，从而降低眼压，目前还未有临床实验报道。(4)Cypass引流器(cypass suprachoroidal micristent)：将Cypass引流器置入巩膜上腔，其套环的部分卡在巩膜突下方，作用原理为增加房水经葡萄膜巩膜途径的引流，从而降低眼压。Helmut等[30]通过对98例白内障合并开角型青光眼的患者进行白内障超声乳化联合Cypass置入术发现，随访6个月时，57例术前眼压不可控的患者，术后有37%眼压下降并且降眼压药物使用量降低50%，41例术前眼压可控的患者术后降眼压药物使用量降低71.4%。

3 减少房水分泌手术

这类手术的原理主要是破坏睫状体的无色素上皮细胞，使房水分泌减少，从而达到降低眼压的目的，主要方式有睫状体光凝、睫状体冷凝、睫状体高能超声波治疗。近年来，内镜下引导的睫状体光凝术(endoscopic cyclophotocoagulattion,ECP)开展较为广泛，但仅适用于无晶体眼、人工晶体眼或行白内障摘除联合ECP的患眼，其余这些睫状体破坏性手术用于经过反复拉青光眼手术后仍失败的顽固病例，疼痛较明显的绝对期青光眼等病例，它们的主要缺点是发生低眼压或者眼球萎缩，术后患者的反应较强烈，因此不能作为青光眼的首选术式，若患者尚残存视功能，则不提倡使用。

总体来看，目前临床开展的青光眼手术种类较多，最理想的应该是在诊断明确，综合考虑患者自身及疾病分类分期等因素，进行手术风险评估后所实施的最合理的术式，所以眼科医师需要针对不同患者采取“个性化”的手术方式。

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(2017-01-01收稿 2017-04-21修回)

(责任编辑 韩 冰)

韩 冰，硕士研究生，医师。

1.100039 北京，锦州医科大学武警总医院研究生培养基地;2.100039 北京，武警总医院眼科

吴志鸿,E-mail: fswuzhihong@sina.com

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