MRI对非接触性急性前交叉韧带损伤的诊断价值探讨

王闻奇，张晓明，王华

（甘肃省中医院，甘肃兰州730050）

MRI对非接触性急性前交叉韧带损伤的诊断价值探讨

王闻奇，张晓明，王华

（甘肃省中医院，甘肃兰州730050）

目的探讨MR I对非接触性急性前交叉韧带损伤的诊断价值。方法回顾性分析227例非接触性急性前交叉韧带损伤的MR I表现，对其M R I征象进行评价，并与关节镜检查结果加以对照。结果227例非接触性急性前交叉韧带损伤病例中，MR I诊断韧带拉伤32例，部分撕裂123例，完全撕裂55例，韧带附着点撕脱骨折17例。与关节镜检查结果对照，MRI诊断非接触性急性前交叉韧带损伤的符合率：完全撕裂和韧带附着点撕脱骨折为100.0%，韧带拉伤为81.3%，部分撕裂为83.7%。结论非接触性急性前交叉韧带损伤的MR I直接征象是其诊断的主要依据，间接征象是重要的辅助诊断依据，MRI在非接触性急性前交叉韧带损伤的诊断中有明显优势。

前交叉韧带；损伤；诊断

非接触性急性前交叉韧带（ACL）损伤是最常见的膝关节损伤之一，也是引起膝关节功能障碍的常见原因，早期诊疗对预防创伤性骨性关节病的发生至关重要，约80%的ACL损伤是非接触性损伤[1]。关节镜检查被认为是ACL损伤诊断的金标准，虽然准确率高，但有创伤性，一般不作为首选。MRI具有无创，高软组织分辨率，可进行多序列、多方位、多参数成像，清晰显示韧带形态、信号以及损伤后的直接、间接征象的优点，在急性ACL损伤诊断中有独特优势。本文回顾性分析227例非接触性急性前交叉韧带损伤患者资料，评价MRI的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

227例患者中，男107例，女120例，年龄8～71岁，平均年龄35.2岁。临床症状主要为膝关节疼痛、肿胀、活动困难，163例患者前抽屉试验阳性。所有患者MRI检查后1～10天内行关节镜检查。

1.2 MRI扫描

采用GE 3.0T超导型磁共振扫描仪，膝关节专用线圈，患者仰卧位，脚先进，线圈内填充海绵垫固定，减少运动伪影，患膝自然伸直外旋10°～15°，使前交叉韧带处于拉直状态。扫描序列:矢状位T1加权（OSag FSE T1WI），矢状位脂肪抑制质子密度加权（OSag fs PD）；冠状位脂肪抑制质子密度加权（OCor fs PD）；横轴位脂肪抑制T2加权（OA x fs T2FSE）。层厚3.0mm，间距1.0mm，视野（FOV）16×16，矩阵320×256，激励两次。

1.3 关节镜检查

关节镜检查由经验丰富的关节骨科主任医师、副主任医师操作，以获得准确诊断。完全撕裂：轴移显著，对探子有较小的抵抗力，纤维束断裂≥90%；部分撕裂：轻微轴移，对探子有较大的抵抗力，纤维束断裂＜90%。

1.4 MRI诊断

由两名副主任医师以上职称的骨肌系统影像诊断医生分析MRI表现，根据病史做出诊断。

2 结果

MRI诊断结果：韧带拉伤32例，部分撕裂123例，完全撕裂55例，韧带附着点撕脱骨折17例。

2.1 韧带拉伤的MRI表现

（1）直接征象：32例韧带拉伤MRI表现为纤维无撕裂、连续性存在，走行正常，韧带正常（19/32）或水肿、增粗（13/32），压脂序列表现为高信号。（2）间接征象：韧带周围少量渗出性改变（32/32），损伤轻者仅见此表现，损伤较重者常表现为韧带水肿合并周围渗出性改变。

2.2 部分撕裂的MRI表现

（1）直接征象：46例MRI表现为韧带形态不规则，部分撕裂端显示清晰，裂口处压脂序列呈高信号，77例表现为韧带肿胀、粗细不均匀，压脂序列信号增高，部分纤维束连续性存在，部分显示不清。（2）间接征象：85例显示后交叉韧带（PCL）成角，见“7字征”或“镰刀征”；14例见胫骨前移半脱位；27例显示对吻性骨挫伤；19例见外侧半月板后角裸露；21例见股骨外侧髁凹陷征（Notch征）；2例合并Segond骨折；63例见三角区积液。

2.3 完全撕裂的MRI表现

（1）直接征象：46例表现为韧带连续性完全中断，断端回缩、肿胀、空虚，韧带走行异常；9例韧带信号缺失，走行区模糊片状高信号改变。（2）间接征象：49例显示PCL成角；5例见胫骨前移半脱位；13例显示对吻性骨挫伤；15例见外侧半月板后角裸露；18例见Notch征；4例合并Segond骨折；48例见三角区积液；3例见O’Donoghue三联征。

2.4 韧带附着点撕脱骨折的MRI表现

（1）直接征象：17例均为前交叉韧带胫骨平台附着点处撕脱骨折，撕脱骨块分离移位，撕脱处骨髓水肿，韧带回缩、皱褶、迂曲，损伤韧带内部及边缘呈长T1、压脂长T2信号改变，PDWI压脂亦呈高信号。（2）间接征象：15例显示PCL成角，5例见胫骨前移半脱位，11例显示对吻性骨挫伤，8例见外侧半月板后角裸露，7例见Notch征，12例见三角区积液。

2.5 MRI与关节镜检查结果对照

对于完全撕裂和韧带附着点撕脱骨折，MRI与关节镜检查结果完全符合，符合率100.0%。32例MRI诊断为韧带拉伤者，经关节镜检查26例符合，2例正常，4例为部分撕裂，符合率81.3%。123例MRI诊断为部分撕裂者，经关节镜检查103例符合，12例为韧带拉伤，8例正常，符合率83.7%。

3 讨论

3.1 前交叉韧带（ACL）解剖结构与MRI表现

3.1.1 正常ACL的解剖结构ACL是膝关节重要的静力性稳定结构，可防止胫骨向前移位，限制膝关节过伸。ACL起于股骨外侧髁内侧面，呈扇形斜向前下方止于髁间隆起的前内侧，与外侧半月板的前中部相连，长约38mm，宽约11mm。ACL按纤维走行方向分为前内束和后外束，前内束屈膝时紧张，后外束伸膝时紧张，以维持膝关节功能稳定，但在膝关节大体解剖和MRI影像上难以区分[2]。

3.1.2 正常ACL的MRI表现ACL在矢状位、冠状位、横轴位均可显示，矢状位显示最佳，主要显示ACL的中下段纤维束及胫骨平台附着点，表现为自胫骨髁间前窝斜向外后上方连续笔直的条状低信号影，止于股骨外侧髁内侧面的后方，平行于Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线），边缘光滑、清晰。值得注意的是，ACL前部的纤维束在所有MRI序列上均表现为均匀一致的低信号，中后部纤维束间常存在少量脂肪组织和疏松结缔组织，故其内可见线状或条纹状的中等或高信号影分割[3]。ACL股骨髁附着点在冠状位和轴位显示较好，可因部分容积效应而呈中等信号。ACL与PCLMRI各序列表现为均匀一致的低信号不同，在MRI影像上依然明显，故切忌以PCL信号为参照评价ACL损伤情况。

3.2 MRI在ACL损伤诊断中的价值

3.2.1 直接征象急性ACL损伤的直接征象包括韧带连续性中断、信号缺失、形态异常及走行异常4个方面。MRI表现为脂肪抑制T2WI或脂肪抑制PDWI韧带连续性中断伴断端之间或韧带附着处信号升高，韧带远端呈水平走行或扁平状，前交叉韧带倾斜角度减小，走行不与Blumensaat线平行，或矢状位、冠状位韧带影完全消失伴关节腔中部积液及高信号，或韧带断端回缩，呈波浪状改变。单纯性前交叉韧带拉伤MRI仅表现为形态和信号异常，韧带肿胀、增粗，边缘模糊，但连续性存在，脂肪抑制T2WI或脂肪抑制PDWI序列信号增强。

3.2.2 间接征象ACL损伤的间接征象众多，包括：（1）PCL成角：PCL近端与远端形成的夹角，正常为113°～140°，＜109°提示ACL撕裂，＜105°诊断准确率为86%[4～6]。ACL撕裂时，PCL夹角明显减小，呈“7字征”或“镰刀征”，PCL迂曲、皱褶，呈假松弛状态。值得注意的是，PCL的上述表现往往提示ACL损伤，而非PCL自身损伤，部分PCL松弛的患者也可有类似表现，应注意甄别。（2）胫骨前移半脱位：显示股骨外侧髁中部的矢状面上，胫骨后缘皮质垂线位于股骨髁后缘皮质垂线前5mm以上。（3）对吻性骨挫伤：同时具有股骨外侧髁及胫骨平台外后侧骨挫伤，表现为局限性网状、斑片状T1WI低信号、脂肪抑制T2WI或脂肪抑制PDWI高信号影。（4）外侧半月板裸露，部分未覆盖：矢状面上，外侧半月板后角后缘垂线位于胫骨后缘皮质垂线后方。（5）Notch征：股骨髁外侧凹陷加深、加大（凹陷＞1.5 mm）或局部骨挫伤改变。（6）Segond骨折：胫骨平台前外侧撕脱骨折，是因关节旋转不稳导致外后关节囊韧带撕脱，此种情况较少见。（7）三角区积液：ACL与PCL交叉区域液体积聚。（8）O’Donoghue三联征：前交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤和内侧半月板损伤为典型O’Donoghue三联征，是一种严重的复合伤，多见于接触性损伤。此外，ACL损伤的间接征象还有内侧副韧带损伤、髌腱显著迂曲、髌下脂肪垫切割损伤等。

ACL损伤的诊断以直接征象为主要依据。研究表明[7]，直接征象诊断ACL损伤的符合率高达95%以上。但在实际工作中ACL损伤的直接征象往往不典型或不明确，容易造成误诊或漏诊，而间接征象的存在对ACL损伤的诊断有重要的提示作用。各种间接征象对ACL损伤诊断的敏感性和特异性有所不同，其中Notch征、外侧半月板后角裸露征、对吻性骨挫伤具有较高特异性，出现上述征象时提示ACL损伤。本组病例中，出现Notch征、外侧半月板后角裸露征、对吻性骨挫伤者ACL损伤的阳性率分别达87.0%、92.0%和83.0%，而PCL成角具有较高敏感性，但特异性低。间接征象均不能作为ACL损伤的独立诊断依据，只能作为辅助诊断依据，其意义在于若MRI显示上述间接征象时，则提示有ACL损伤的可能，注意寻找ACL损伤的直接征象，以免漏诊，延误治疗。

3.3 MRI对诊断急性前交叉韧带损伤的优势

研究表明[8]，MRI是诊断ACL损伤的可靠方法，其敏感性和特异性分别达95%和88%，3.0TMRI目前临床应用率最高，具有无创伤，更高的信噪比，更好的软组织分辨率和对比度，扫描速度快，可避免急性损伤后因患者疼痛造成的运动伪影等优点。膝关节扫描时，脂肪抑制序列是首选序列，3.0TMRI扫描层厚更薄，层间距更小，脂肪抑制均匀度更高，良好的脂肪抑制效果可使ACL的形态和轮廓清晰显示，甚至可显示前内束和后外束，能够较好地抑制ACL中后部纤维束内的脂肪组织，清晰显示损伤后ACL内部的水肿信号，有助于ACL损伤的鉴别，提高ACL损伤诊断的准确性。

目前，ACL损伤采用膝关节外旋10°～15°扫描，确保ACL在单一层面完全显示，但由于患者不配合或损伤变异，5%～19%的患者ACL不能够完整地在单一斜矢状面显示[7]。因此，ACL损伤的诊断以矢状位为主，但必须结合冠状位、轴位扫描，以弥补体位、关节积液、ACL不完全显示等的不足，避免容积效应的影响。

非接触性急性前交叉韧带损伤复合伤临床较多见，利用MRI准确诊断膝关节韧带损伤时，正常解剖结构的多方位识别和定位至关重要，而ACL损伤的诊断难度较大，易误诊或漏诊。本研究显示，MRI可对ACL损伤提供丰富的诊断信息，脂肪抑制序列（PDWI或T2WI）是诊断韧带损伤的首选序列。对于ACL损伤必须直接征象与间接征象并重，矢状位、冠状位、横轴位三维立体结合，综合临床表现，方能提高诊断准确率。

参考文献：

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1671-1246（2017）11-0153-03