推拿误诊误治案例教学对学员临床思辨能力培养的探讨

奚贇虎，王子骁，周璇，钱晨，舒适*

（1.第二军医大学附属长海医院，上海200433；2.上海市香山中医医院，上海200020）

推拿误诊误治案例教学对学员临床思辨能力培养的探讨

奚贇虎1，王子骁1，周璇1，钱晨2，舒适1*

（1.第二军医大学附属长海医院，上海200433；2.上海市香山中医医院，上海200020）

推拿误诊误治案例教学是对传统案例教学的补充。选择少而精，与教材重点、难点相对应的临床误诊误治案例，将其运用到临床推拿学课程教学中，能让学员运用已有的推拿学理论和经验对疾病现象进行思考，在疾病本质的认知过程中加深理解。这样不仅能使学员明白误诊误治的原因，强化学员对基础理论的掌握、推拿手法的选择，还能帮助学员构建良好的临床思维模式，提高学员临床思辨能力，是目前临床推拿学课程教学改革中值得尝试的一个方向。

推拿学；误诊误治；案例教学；临床思辨能力

推拿学是一门实践性很强的学科，在整个教学过程中，临床思辨能力的培养非常重要。临床误诊误治轻则延误病情，错过治疗的最佳时期；重则导致病情加重恶化，甚至引发医疗纠纷，产生不良社会影响。现行教学过程中几乎未见临床误诊误治内容，因此，在推拿学中引入临床误诊误治案例教学，对学员临床思辨能力的提高很有必要。本文就引入临床误诊误治案例教学方法以培养学员的临床思辨能力进行讨论。

1 推拿学员临床思辨能力培养现状

疾病的诊断是疾病治疗的前提，如果诊断不正确，手法再好也无法达到疗效，甚至诊断错误而盲目施加手法更会加重原有的病情，造成医源性损伤[1]。临床上推拿误诊误治案例屡见不鲜，研究发现，引起误诊及因误诊而导致误治的原因有很多[2]，但大部分可归结为临床思辨能力不足。

1.1 问诊流程简化，病史掌握不全

在推拿科临床诊疗过程中，经常可见患者说哪个部位疼痛，医生就推拿哪个部位，常缺乏正确的诊断及辨证施法的过程。推拿科诊治的患者往往以疼痛为主诉，通常患者只诉说自认为需要告知医生的病情，无意或有意地忽略某些与疾病相关的情况，作为刚毕业的学员及青年医生容易疏忽，先入为主，没有详细问诊和掌握病史，从而导致不全面的诊断。

1.2 重影像轻体征，忽略专科检查

部分推拿医生过于依赖影像学检查结果，忽视对患者的体格检查[3]。比如过于强调骨与关节的结构变化，对于因软组织病变造成的整体动态功能改变认识不足，而在临床实践过程中，很多症状的表现与影像学是不相符的，需要通过仔细查体结合实际病情才能分辨。

1.3 正向思维固化，鉴别诊断不明

推拿科常见病的早期表现都很相似，比如，能够引起腰腿疼痛及麻木症状的疾病有很多，不仅有椎间盘突出症，还有椎管内肿瘤、癌症转移等占位性疾病[4]，而从疾病的预后及诊疗出发，后者较前者要复杂得多，一旦形成误诊误治，极容易导致患者病情的进一步反复和加重，因此应首选特异性辅助检查以先明确诊断[5]。

1.4 缺乏整体观念，手法选择不当

容易忽视中医的整体观念，比如，治疗运动系统类疾病，需要有筋骨整体观，不能筋病只治筋，骨病只调骨，反复对脊柱和四肢关节应用调整类手法，会造成维持其内源性稳定的韧带组织出现濡变效应而更加松弛，导致脊柱和四肢关节的进一步失稳[6]。

2 推拿学引入临床误诊误治案例教学的意义及优势

目前较为常见的推拿学教学模式主要是传统的讲授方式与正向案例相结合，很大程度上易导致学员形成直线性正向思维模式，临证一旦遇到复杂情况，难以发散思维，全面分析病例。引进新的教学模式来弥补原有的薄弱之处也是教学改革所趋。

临床误诊误治案例教学是案例教学方法中的一种，能弥补正向案例教学的缺陷，在推拿学教学中，挑选典型、学员易理解接受的临床误诊误治案例，在对学员临床思辨能力的培养上，具有重要意义[7]。

2.1 使学员基础知识更扎实

临床误诊误治案例包含失败的经验教训，通过学习误诊误治案例，学员能掌握书本以外的知识，提高专科思维水平，在教员引导下运用已有的基础理论知识对疾病现象进行思考分析，推理归纳，深刻认识疾病的本质。通过教员引导学员对案例进行剖析，可敦促学员对案例中出现错误的认识更加深刻。

2.2 使学员具有逆向发散思维

传统的推拿学教学以正向教育为主，教员以教科书系统知识为基础，结合自身临床实践经验、文献资料等进行传授。临床误诊误治案例则更多的是前人失败的经验教训，教学过程中引入临床误诊误治案例，不仅可以开阔学员的视野，同时通过教员的引导，还能让学员从中提出问题、分析并找寻误诊误治的关键，培养学员临证的批判性、质疑性精神。通过对案例的学习，学员会认识到很多疾病的相似之处，从而时刻提醒自己以更负责任的态度去对待患者，尽量减少甚至做到无误诊；此外还能让学员善于总结，巩固教学内容，不盲从教材和权威。作为医生要总结成功经验，更需总结失败教训，增强临床诊断能力，减少误诊率，提高鉴别诊断能力。

2.3 使学员重视全面采集病史

之前分析过容易误诊误治的几大因素，其中一个重要的环节是病史的采集不全。通过误诊误治案例教学中教员对于不同案例的分析，指导学员剖析发生误诊误治的原因，可以使学员在临床实践中重视病史的采集，增强与患者的沟通，重视全面细致的查体，并且更有责任心。

3 推拿临床误诊误治案例教学的实施

3.1 误诊误治案例引入

选择恰当的误诊误治案例是开展推拿临床误诊误治案例教学的基础。教员应预先将临床案例发给学员，留给学员相对充裕的时间，由学员通过资料查询、小组讨论等自行分析案例。所选临床案例要与教学目的一致，且具有代表性、典型性或普遍性，能进行一定的教学情境设计，根据教育学、心理学理念给予针对性思考，展现教学的主要过程[8]。过于平铺直叙的案例容易让学员倦怠，在案例设计中需要运用一定的技巧，调动学员积极性，使其深入思考后方能解答，加深对该知识的记忆。

3.2 学员为主进行讨论

以学员为主体的讨论是开展推拿临床误诊误治案例教学的核心。教员提供案例，强调以学员为中心，鼓励其提出各自的认识和见解，充分调动学习的主动性与积极性。以分组汇报的形式让各组代表当堂提出讨论结果，教员尽量引导学员自己总结原有诊断的思维路线、存在的问题和引起错误的原因，提出新的诊断及依据[9]。

3.3 教员归纳总结分析

教员的归纳总结分析是开展推拿临床误诊误治案例教学的关键。教员在汇总各组讨论结果后，进行总结分析，分析过程以启发为主，着重针对本案例误诊误治的关键点进行讲解，分析诊断过程中的思维方式和角度等。这要求教员自身具备扎实的知识储备、优秀的思辨能力和良好的引导能力[10]。

4 对推拿临床误诊误治案例教学的探讨

临床上误诊误治案例很多，但不是每个都适合教学，必须结合教学目的精心选择、设计，所选案例必须有代表性，既条理清晰，又能突出问题的症结，且尽量不在同一案例中阐述多个错误原则，这样容易主次不清，重点不明，反而达不到预期的效果[11]。

此外，教员讲解误诊误治案例时应将其与对应的理论和技能相结合，尽可能寻找与其类似的正向经典案例进行比较教学，让学员了解临床误诊误治案例的失败原因和正向案例的成功原因，进而要求学员对相关知识加深理解与记忆，真正达到临床误诊误治案例教学的目的。

案例可以通过网络平台来发布，利用互联网、多媒体软件给出更详细的案例资料，且不受课时、地域和时间的限制；同时，网络平台也能成为学员自主讨论、教员与学员互动的交流工具[12]，是案例教学有效发挥其作用的重要媒介。

综上所述，临床误诊误治案例教学法是一种以临床误诊误治案例为基础，依据PBL、CBL教学原理，培养学员综合能力的教学方法，引入推拿学教学中，能有效提高学员的积极性和学习效率，让学员在学习过程中运用已有的推拿学理论和经验对疾病现象进行思考，深刻认识疾病的本质。这种教学方式不仅能使学员明白误诊误治的原因，强化学员对基础理论的掌握、推拿手法的选择，还能帮助学员构建良好的临床思维模式，提高学员临床思辨能力，是目前临床推拿学课程教学改革中值得尝试的方向。

[1]还剑东，还昊天.正确诊断在推拿临床中的重要性[J].中国民间疗法，2015，23（4）：69-70.

[2]于海龙，王红，蒋龙龙，等.基于文献研究的推拿外治法不良事件分析与对策[J].天津中医药，2015，32（3）：153-156.

[3]商强强.推拿科患者肿瘤误诊为椎间盘突出症5例探析[J].中医民间疗法，2015，23（3）：73-74.

[4]王琦，王瑜.从临床误诊漏诊看临床教学改革的必要性[J].山西医科大学学报，2009，11（6）：725-727.

[5]朱恩.推拿临床教学问题探讨[J].广西中医学院学报，2003（6）：140-142.

[6]顾非.脊柱推拿中的误诊误治问题[J].现代康复，2000（7）：1050-1051.

[7]蒋宗伦.案例教学法在推拿教学中的运用探索[J].产业与科技论坛，2013，12（13）：172，238.

[8]李中正，王小军，贾元斌，等.推拿治疗学理论教学中对学生临床思维的培养[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（2）：67-68.

[9]范青，李桂华.基于临床思维和应用能力培养的整体化推拿教学模式探讨[J].按摩与康复医学，2015（16）：123-124.

[10]杜彩凤，赵勇，李晶，等.中医诊断学教学引入误诊案例分析的模式探讨[J].山西中医，2014，30（5）：55-56.

[11]高辉，赖笑雨.误诊病例导入法应用于骨科教学的探讨[J].赣南医学院学报，2010（5）：726-727.

[12]秦元星，李玉洁.微信公众平台支持下的推拿学课程建设思路[J].教育教学论坛，2016（30）：252-253.

（*通讯作者：舒适）

G420

B

1671-1246（2017）18-0048-02

2016年第二军医大学孵化基地项目