经皮肺穿刺活检术对无反应肺炎的价值

刘仁水 郑大伟 唐小丽 张田慧

经皮肺穿刺活检术对无反应肺炎的价值

刘仁水 郑大伟 唐小丽 张田慧

目的评价 CT引导下经皮肺穿刺活检术对无反应肺炎病原学诊断的价值。方法呼吸内科住院患者无反应性肺炎26例，均在CT引导下经皮肺穿刺活检术进行抗酸染色、革兰氏染色、细菌和真菌培养及病理学检查。结果19例(73.08%)明确了病原菌，其中培养出铜绿假单胞菌2例，肺炎链球菌2例，抗酸染色阳性及病理学检查支持肺结核10例，隐球菌肺炎4例，培养出烟曲霉菌1例，肺腺癌1例，6例为慢性炎症改变。而痰细菌培养或支气管镜下支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液细菌培养出阳性结果4例(25.00%)。结论CT引导下经皮肺穿刺活检术穿刺成功率高，对无反应肺炎的病原学诊断的敏感性及特异度均较理想，有较好的应用价值。

社区获得性肺炎(CAP)在临床诊疗中常常是经验性治疗，当初始治疗无效时临床医生会进一步寻找其原因。美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)于2007年共同发布的成人社区获得性肺炎诊治指南中首次正式提出无反应性肺炎的概念，即在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种情况(临床症状恶化或无变化)，当初始经验性治疗72h后，病情未改善或持续恶化，其病死率为CAP的3-5倍，可高达49%，其中早期治疗失败的病死率为27%[1]。故临床医生积极的去寻找病原学、病理学依据，但CAP的病原学和微生物学检查难以在48h内完成，难以取得病原学诊断，但此检查十分重要[2]，对临床做出正确的决策有重要意义。我们分析探讨了我院呼吸内科在CT引导下经皮肺穿刺活检术对无反应肺炎的病原学诊断的价值和安全性。

资料与方法

一、对象

收集2014年5月-2016年4月入住我院呼吸内科无反应性肺炎26例，其中男性18例，女性8例，年龄30-78岁，平均(52±19)岁，有糖尿病、肺结核、慢性阻塞性肺疾病基础性疾病患者18例，均完善了三大常规、凝血功能、肝肾功能、乙肝、丙肝、HIV、梅毒等相关化验，胸部CT平扫及增强排除了血管瘤，均符合无反应性肺炎的诊断标准，本研究通过了医院伦理委员会的批准，所有患者均签署了穿刺活检术风险知情同意书。

二、方法

在Lightspeed四排螺旋CT(美国GE公司)引导下，根据肺部病变的部位合理选择仰卧位、俯卧位或侧卧位，采用我科自制金属定位器置于预穿刺部位，先行2.5mm-5mm层厚CT扫描，根据扫描结果准确选择最佳穿刺点、预定进针角度、进针深度。消毒皮肤，铺巾，局部麻醉，采用18G L-160半自动活检针(日本TSK株式会社)，按照预设计的进针点、角度及深度进针，接近胸膜时嘱患者屏住呼吸，快速达到预定穿刺病变部位，再行CT扫描确认位置，核实针尖刚好达到病灶位置，退出针芯，送入活检针，持活检针割取标本，共取标本4-5条，分别送检行抗酸染色、革兰氏染色、细菌和真菌培养及病理学检查。术毕复查常规胸部CT扫描，观察气胸、肺出血、血胸等并发症，平车送回病房严密监护观察4小时。26例患者中16例完成了晨痰细菌培养或支气管镜下支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液细菌培养。

三、结果的判定：①细菌性肺炎：穿刺肺组织革兰氏染色或细菌培养明确致病菌，调整抗感染药物有效。② 肺结核：穿刺肺组织抗酸染色阳性或病理表现典型结核改变如干酪样坏死，朗汉斯巨细胞等，经抗结核化疗有效。③ 肺癌：穿刺肺组织典型病理学改变及免疫组化明确分型。④ 肺真菌病：穿刺组织发现典型病理改变或真菌培养阳性，抗真菌药物治疗有效。⑤ 慢性炎症：病理学为白细胞浸润为主，可见成纤维细胞形成，未见干酪样坏死等病理改变等确定诊断。

结 果

26例患者均取得了比较理想的肺组织标本，有19例(73.08%)明确了病原菌，其中培养出铜绿假单胞菌2例，肺炎链球菌2例，抗酸染色阳性及病理学检查证实肺结核10例，隐球菌肺炎4例，培养出烟曲霉菌1例，肺腺癌1例，6例为慢性炎症改变，所有病例均根据穿刺活检后结果进行了下一步针对性治疗，1例烟曲霉菌肺炎因病情加重发展为重症肺炎放弃治疗回家后死亡，其他患者均治疗后临床症状好转，复查胸部CT原有病灶吸收或消散。16例患者行痰细菌培养或支气管镜下支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液细菌培养：培养出烟曲霉菌1例，铜绿假单胞菌1例，肺炎链球菌1例，抗酸染色阳性1例，其他12例共15份标本均为阴性结果。采用χ2检验将经皮肺穿刺活检术结果与痰细菌培养或支气管镜下支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液细菌培养结果的比较(χ2值为12.352，P<0.05)，故差异有统计学意义，故经皮肺穿刺活检术对无反应肺炎病原学诊断的价值高于痰细菌培养或支气管镜下支气管分泌物或获取支气管肺泡灌洗液细菌培养。

并发症主要表现为气胸，肺出血或咯血，本研究中发生气胸3例(11.54%)，肺内出血或咯血3例(11.54%)，未发生大量气胸、大量血胸、空气栓塞、结核播散等严重并发症。

讨 论

CAP治疗成败与否取决于3个因素[3]：① 宿主因素，如免疫功能、基础疾病、营养状况、年龄等。② 病原学特征，如毒力与侵袭力、对抗感染药物的敏感性。③ 抗菌药物的特征，如疗程和药动学特征。虽然目前有许多病原学诊断方法，但仍有高达40%-50%的肺炎不能确定相关病原体[4]，病原体的低检出率以及病原体和血清学的滞后性，临床上大多数的肺炎的初始抗菌治疗都是经验性的，并且有相当一部分的抗菌治疗始终是在一直没有明确病原学诊断的情况下进行的，对特殊情况下的无反应性肺炎，非常容易出现抗菌治疗的失败，应该积极采取各种手段去确定病原体，包括痰革兰氏染色、抗酸染色、细菌培养、经支气管镜留取支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液、血、胸腔积液细菌培养，进一步行病原学检查。但临床上往往收效不理想，仍然不能明确诊断，经皮肺穿刺活检术为解决此矛盾的重要选择方法，胡翠燕[5]的研究也认为经皮肺穿刺活检等检查对诊断无反应肺炎是必须的手段。本研究通过穿刺活检术明确病原菌19例(73.08%)，对肺炎病原体的诊断阳性率与国内研究结果基本吻合[6]。1例为肺炎型肺腺癌，肺结核10例(38.46%)，故明显提高了肺结核诊断的准确性[7]，6例为慢性炎症改变，虽然未能明确病原体，临床上基本排除了特殊病原体的感染或非感染性疾病，而且抗感染治疗后有效。

故临床上出现无反应性肺炎应该及时放宽思路，积极的去获得有确诊意义的组织标本，否则容易导致治疗决策上的盲目性，出现误诊误治。CT引导下经皮肺穿刺活检术患者穿刺成功率高，已经在国内外得到了广泛应用[8]，对良、恶性病变的敏感性及特异度均较理想，临床操作简便。其并发症与张亦飞等[9]的研究结果基本吻合，而且精确度高，诊断结果可靠，安全可行。但仍应高度重视，需严格掌握经皮肺穿刺术的禁忌证[10]，包括严重的肺气肿、肺大疱及肺纤维化、肺动脉高压、出血倾向、呼吸衰竭、肺内血管性病变。我们的研究结果解决了临床上明确诊断无反应性肺炎的难题，故具有较好的应用价值。

[1] Mandel LA，Wunderink RG，Anzuetoet A，et al. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J] .Clin Infect Dis，2007，44：27-72.

[2] 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.[M](第2版,上册).北京：中国协和医科大学出版社，2011:831-836.

[3] 陈雪华.社区获得性肺炎初始治疗无反应原因和处理[J]. 中国实用内科杂志，2014，34:94-96.

[4] 葛均波，徐永健. 内科学.[M](第8版). 北京：人民卫生出版社，2013:41-45.

[5] 胡翠燕 .无反应肺炎24例临床分析[J]，当代医学，2008,147(8)：80-81

[6] 商玉立，马希涛，杨志刚，等.经皮细针穿刺检查对获取难治性肺炎病原菌的价值[J]．中华结核和呼吸杂志，2011，34:788-789

[7] 龚圣兵，刘杨，王海瑛，等. 临床27例菌阴不典型肺结核的CT引导下经皮肺穿刺活检术的诊断价值分析[J]．吉林医学，2014,35(12):7910-7911.

[8] 杨高忠，刘晓萌.CT引导下胸部病变穿刺活检的临床分析[J]．医学影像杂志，2006,16(6):580-583.

[9] 张亦飞，田东坡. 经皮肺穿刺活检对肺部阴影诊断的意义、相关并发症分析[J]．中外医学研究，2014,12(22):116-118.

[10] 王寸利，张雪哲，黄振国．CT引导下经皮细针穿刺活检对肺部病变诊断价值[J]．影像诊断与介入放射学，2011,2:134-136.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.046

418000 湖南 怀化，怀化市第二人民医院

2017-03-14]