体表电刺激治疗功能性胃肠病研究进展

田陆高 刘 诗

华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科(430022)

体表电刺激治疗功能性胃肠病研究进展

田陆高 刘 诗*

华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科(430022)

功能性胃肠病是一类临床常见、不伴有器质性病变的功能性疾病，其中以功能性消化不良、肠易激综合征和功能性便秘最为常见。由于药物治疗疗效不满意、长期服药的不良反应和停药后复发的影响，使近年来体表电刺激治疗功能性胃肠病逐渐凸显出一定的优势。本文就体表电刺激治疗功能性消化不良、肠易激综合征和功能性便秘的研究进展作一概述。

消化不良； 肠易激综合征； 便秘； 电刺激

功能性胃肠病是由生理、精神心理和社会因素相互作用而产生的一组功能性胃肠道疾病。临床上最常见的功能性胃肠病为功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)、肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)和功能性便秘(functional constipation, FC)。各种功能性胃肠病的发病机制尚不明确，可能与胃肠动力失调、内脏敏感性异常和激素紊乱等有关。目前治疗方法以药物对症治疗为主，并取得了一定的疗效。由于药物长期治疗的依赖性强、疗效不稳定、不良反应大、停药后复发率高等诸多不利因素，体表电刺激替代药物治疗功能性胃肠病成为一个新的思路和方法。体表电刺激主要包括电针刺激和经皮电刺激两种方式，具有安全、方便、经济、不良反应小等优点。近年来较多的研究证实体表电刺激治疗功能性胃肠病具有明显的疗效。本文对体表电刺激治疗三种临床常见的功能性疾病的疗效和机制的研究进展作一概述。

一、FD

FD的临床表现主要为餐后饱胀、上腹痛、恶心、呕吐、嗳气等不适症状。体表电刺激治疗FD以改善症状为主，其临床疗效较明确，国内研究较多见。

1. 体表电刺激治疗FD的常用穴位和参数：最常用的穴位是足三里和太冲两个穴位，其他穴位包括梁门、肝俞、公孙、内关、中脘等。穴位的选择多采用多穴位联合刺激，单个穴位刺激常见足三里穴位刺激。波形大多数研究采用疏密波，其频率多在 2～100 Hz范围内，电流强度大多为0.1～10 mA，刺激时间多为1～4周，每日刺激30 min的研究较多见。

2. 体表电刺激治疗FD的疗效：体表电刺激可显著改善FD患者的临床症状，提高患者的生活质量。洪枫[1]发现电针刺激可调节FD患者胃肠节律，进而改善餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感等临床症状。张旭颖等[2]发现，电针刺激后FD患者消化不良症状改善总有效率可达79.3%，显著高于对照组的26.7%。动物模型研究[3]亦发现电针刺激FD大鼠可促进胃动力，改善大鼠的抑郁状态。周国羸等[4]比较经皮电刺激和药物治疗FD患者的疗效时发现，电刺激能更有效缓解FD患者上腹痛、嗳气、反酸和腹胀等症状，改善胃动力。叶开升等[5]亦发现经皮电刺激可有效缓解FD患者上消化道不适症状，改善胃感觉功能。经皮电刺激治疗FD动物模型的研究尚未见报道。

3. 体表电刺激治疗FD的可能机制：目前体表电刺激治疗FD的机制研究多集中在电刺激对胃肠激素的影响，其中以胃促生长素、生长抑素、胆囊收缩素(CCK)和神经肽Y的研究较常见。周利等[6]发现，电针刺激可调控FD大鼠下丘脑、海马组织和胃组织胃促生长素及其受体的表达。罗晓琴等[7]认为，电针刺激加速FD大鼠胃排空可能是通过上调血清胃泌素含量、下调生长抑素水平实现的。盛建文等[8]采用电针刺激治疗FD患者发现，患者的生活质量明显改善，可能与电针刺激降低了血浆CCK水平和提高血浆神经肽Y水平有关。

最近脑-肠轴通路的研究较多见。徐派的等[9]发现，电针刺激能显著降低FD大鼠中枢和外周降钙素基因相关肽(CGRP)及其受体——受体活性修饰蛋白(RAMP)1，提示电针刺激可能是通过脑-肠轴调节脑肠肽的分泌，进而调节胃肠活动。李跃兵等[10]认为，电针治疗FD可能是通过海马体的N-甲基-D-天冬氨酸受体通路对认知情感中枢和神经内分泌系统进行良性平衡调节而实现。此外，有报道[11]发现电针刺激可降低FD大鼠下丘脑、胃窦、回肠和血浆中神经降压素(NT)的表达，通过中枢和外周两种途径介导脑-肠轴作用，促进胃肠运动。

二、IBS

IBS的临床表现以腹胀、腹痛、排便习惯或性状改变为主，持续或间歇性发作，常伴有焦虑或抑郁等精神心理异常和自主神经功能失调。目前，IBS主要分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型IBS。各种内外界刺激因素均可诱发和加重其症状。近年体表电刺激治疗IBS在缓解症状和消除患者精神心理障碍方面均取得了一定的疗效。

1. 体表电刺激治疗IBS的常用穴位和参数：最常用的穴位是足三里穴和天枢穴，其次是上巨虚、脾俞、中脘、大肠俞、阴陵泉等穴位，梁门、内关、外关、合谷、劳宫、百会穴亦可见报道。刺激频率多为2～100 Hz，电流强度0.1～35 mA不等，波形以疏密波和断续波为主，持续时间分急性刺激和慢性刺激，急性刺激常见5～7 d；慢性刺激以 2～4周为主。

2. 体表电刺激治疗IBS的疗效：近年体表电刺激替代药物治疗IBS的疗效显著，可有效缓解IBS患者的临床症状，提高患者的生活质量，且对改善患者精神心理障碍也有一定的作用。彭随风等[12]以电针刺激治疗便秘型IBS患者，Bristol大便性状评分、临床症状评分、抑郁焦虑评分和生活质量评分均明显改善，促进结肠传输。陈跃华等[13]对腹泻型IBS患者采用电针和药物对比治疗，发现两种治疗方式均有效，但电针治疗的远期疗效更好。Zheng等[14]发现电针刺激和洛哌丁胺治疗腹泻型IBS具有相同的效果。

经皮电刺激作为一种更为安全简便的体表电刺激，亦具有一定的疗效。靳伟杰[15]发现经皮电刺激治疗IBS患者有效率较高，同时还可快速缓解患者的焦虑症状。陈明显等[16]采用经皮电刺激治疗腹泻型IBS可明显缓解腹痛、腹胀等症状和改善大便性状。目前，经皮电刺激并不仅局限于单一的经皮穴位电刺激研究，电刺激复方治疗IBS疗效较明显。经皮电刺激配合音乐疗法能明显缓解IBS患者的腹痛、腹胀、排便不尽等症状[17]，提示音乐可能增强电刺激的疗效。李熠萌等[18]发现经皮电刺激结合肠吉泰(一种具有固涩止泻作用的中药制剂)治疗腹泻型IBS具有显著疗效和低复发率。

3. 体表电刺激治疗IBS的可能机制：内脏高敏感和脑-肠轴中枢性疼痛感知失调可能是IBS的发病机制。电刺激治疗IBS的机制主要被认为是抑制了感觉转导通路和调节肠道相关激素及其受体的表达。因此，可将体表电刺激治疗IBS的机制分为中枢调节机制和外周调节机制。

脊髓背角非正常的神经元兴奋被认为可能是内脏高敏感的潜在机制。体表电刺激抑制神经元非正常兴奋可能是电刺激缓解IBS患者症状的机制之一。Qi等[19]发现电针刺激可下调IBS大鼠模型c-fos蛋白，抑制脊髓背角神经元异常活动。Qi等[20]还发现电针刺激抑制神经元的过度活动可能与下调延髓头部腹内侧区高表达的N-甲基-D-天冬氨酸受体1相关。还有研究发现，电刺激可调节中枢水平的神经肽Y、促肾上腺皮质激素的释放、阿片μ受体和神经嘌呤受体P2X3的表达，推测这些激素及其受体的改变可能参与电刺激缓解慢性内脏高敏感[21-24]。杨帅等[25]认为电刺激降低海马5-羟色胺(5-HT)可能是缓解IBS症状的中枢机制之一。

电刺激治疗IBS的外周机制主要是调节肠道神经激素水平和相关受体的表达。5-HT是肠道组织中重要的神经递质，可通过结合5-HT3受体或5-HT4受体调节肠上皮分泌、肠道传输和内脏感觉等生物学功能。有研究[26-27]发现，电刺激可调节IBS患者结肠和乙状结肠黏膜中5-HT、5-HT3受体和5-HT4受体的表达，改善IBS患者的腹胀、腹痛症状。Wu等[28]的研究发现，结肠中异常激活和增殖的黏膜肥大细胞和过度分泌的P物质、血管活性肠肽及其受体可能是IBS的病因，电针刺激可抑制这些活动而达到治疗IBS的目的。还有许多研究认为血浆中CGRP、内皮素、肠道组织中蛋白酶活化受体4、生长抑素和外周神经嘌呤受体均可能参与体表电刺激治疗IBS的过程[22,24,29-30]。这些因素可能促使体表电刺激调节IBS患者机体内环境紊乱，减轻肠道组织炎症水平，扩张微血管，改善肠道微循环功能障碍而缓解IBS患者症状。

三、FC

慢性便秘是一种在成人和儿童中很常见的临床症状。成人平均发病率2%～26.9%，多发于女性和老人。临床上绝大部分的慢性便秘均属于FC，其临床表现为排便费力、排便次数减少、排便不尽感、大便干硬等，但缺乏可引起便秘的器质性病变。临床上便秘型IBS和FC有一定的重叠。有调查[31]显示，72%的便秘患者采用药物治疗，而43%的患者对药物治疗的疗效不满意。近年体表电刺激治疗FC表现出较好的临床疗效，目前国内主要用于治疗成人FC，国外多用于儿童便秘。

1. 体表电刺激治疗FC的常用穴位和参数：体表电刺激治疗慢性便秘最多的穴位是天枢穴和足三里穴，这也是中医针灸治疗便秘的常用穴位，处于中医所定义的胃经上。其他常见的穴位为上巨虚、三阴交、腹结、八髎、大肠俞、内关、脾俞、胃俞、承山、曲池、水道等。国外经皮电刺激一般采用的部位是腹侧在腹壁肋缘至脐之间，背侧多为脊柱旁第九胸椎至第二腰椎之间。会阴部附近的长强和会阴穴以及百会穴也有报道。体表电刺激治疗便秘常见频率为2～50 Hz，电流强度0.1～10 mA不等，刺激时间多为15～30 min/d，疗程2～4周居多。

2. 体表电刺激治疗FC的疗效：体表电刺激治疗FC主要表现在增加排便次数、改善大便性状以及缓解患者腹痛、腹胀、焦虑等临床症状。周惠芬等[32]同时采用两组穴位(每组4个穴位)交替刺激，比较多穴位电刺激对便秘型IBS、结肠慢传输型便秘、盆底失弛缓型和直肠推进力不足型便秘的效果，结果显示电针治疗4个类型的便秘均具有起效快的特点，尤其是对便秘型IBS患者；电针对各类型便秘的便意或排便频率、排便不尽感或肛门坠胀以及腹痛等临床症状有不同程度的改善，但对各型排便费力程度、排便时间和粪便质量改善不明显。然而，该研究由于样本量相对较少，且只有短期疗效的观察，有一定的局限性。近年已有大样本、多中心的随机对照试验设计，针对电针治疗严重慢性便秘的疗效和安全性、电流强度以及与药物疗效的对照比较，期待获得更有价值的短期和长期的疗效观察[33-35]。针刺的深度是影响电刺激疗效的因素。有研究[36-37]发现深针刺组改善便秘症状和完全自发肠运动次数均优于浅针刺组，但Bristol大便评分和患者生活质量无明显差异。史宁等[38]采用经皮电刺激治疗39例慢传输型便秘患者，发现可改善排便困难和焦虑抑郁状态，促进结肠传输。

3. 体表电刺激治疗FC的机制：结肠组织中神经结构和功能失调、肠道动力不足可能是FC的主要原因。孙建华等[39]发现慢传输型便秘大鼠模型的结肠平滑肌厚度变薄，Cajal间质细胞(ICC)减少，推断慢传输型便秘可能与平滑肌结构和ICC病理改变有关。电针刺激可促使平滑肌结构和ICC趋于正常。因此，这可能是电针治疗慢传输型便秘的机制之一。神经系统活性改变亦可能影响结肠的运动功能。研究[40-42]发现，体表电刺激可修复肠道抑制性神经元、激活副交感神经系统、增强胆碱途径调节的迷走神经活动，进而达到促进结肠传输、改善便秘的目的。Xiong等[43]发现体表电刺激增加排便频率、改善患者的焦虑和抑郁状态可能与血清皮质醇水平下降、P物质和血管活性肠肽水平上调有关。5-HT可调节肠道动力，促进平滑肌收缩，增加黏膜分泌和激活肠神经信号。有研究[44]显示，5-HT在便秘患者肠道中表达下调，体表电刺激可上调结肠组织中5-HT和色氨酸羟化酶。

迄今为止，越来越多的报道肯定了体表电刺激治疗功能性胃肠病的潜能。然而，各研究体表电刺激参数的选择和周期具有较大的差异，缺乏系统、大样本的高质量多中心对比研究，故目前尚且无确切的最佳治疗参数和疗效。体表电刺激治疗功能性胃肠病机制的研究涉及多因素、多系统，提示体表电刺激作用不是单因素作用，可能影响机体多个系统的功能和结构。目前绝大多数机制的研究仅局限在较浅的表观形态学改变，尚无进一步靶向干预，进而缺乏深入的机制研究。上述问题将是体表电刺激未来研究的方向。

综上所述，体表电刺激治疗功能性胃肠病具有不良反应相对小、疗效与药物相当甚至优于药物等其他治疗方式无可替代的优势。因此，体表电刺激适用于治疗药物不耐受、药物抵抗或疗效不佳的功能性胃肠病患者。另一方面其操作的安全简便和参数的可选择性，更利于患者的家庭式、个体化治疗。这些优势决定了体表电刺激在治疗功能性胃肠病中具有其他治疗方式不可媲美的前景。由于当前体表电刺激治疗参数和疗效缺乏大样本、多中心、高质量的研究，且长期疗效观察不足，体表电刺激机制研究的不够深入，将成为体表电刺激治疗功能性胃肠病进一步发展急需解决的问题。

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(2016-12-29收稿)

Progress of Transcutaneous Electrical Stimulation in Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders

TIANLugao,LIUShi.

DepartmentofGastroenterology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan(430022)

LIU Shi, Email: shiliugao@yahoo.com

Functional gastrointestinal disorders is a common functional disease without organic pathologic changes, mainly including functional dyspepsia, irritable bowel syndrome and functional constipation. As the dissatisfaction, side effects and recurrence with drug treatment, transcutaneous electrical stimulation has taken an important role in the treatment of functional gastrointestinal disorders in recent years. This article reviewed the progress of transcutaneous electrical stimulation in treatment of functional dyspepsia, irritable bowel syndrome and functional constipation.

Dyspepsia; Irritable Bowel Syndrome; Constipation; Electric Stimulation

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.002

*本文通信作者，Email: shiliugao@yahoo.com