OTSC吻合夹在消化道出血治疗中的应用*

关 富 陈 钟 钟 玲 张鸣青

中国人民解放军第175医院(厦门大学附属东南医院)消化内科(363000)

OTSC吻合夹在消化道出血治疗中的应用*

关 富 陈 钟 钟 玲 张鸣青#

中国人民解放军第175医院(厦门大学附属东南医院)消化内科(363000)

消化道出血是胃肠道疾病和消化道术后常见并发症，如不及时救治，可继发失血性休克，甚至危及生命。目前消化道出血的内镜下治疗措施主要包括内镜下夹闭术、内镜下注射肾上腺素生理盐水、氩离子凝固术(APC)、电凝术和热探头凝固等。内镜下金属夹止血术主要包括传统through-the-scope clip(TTSC)止血术和新型over-the-scope clip(OTSC)闭合术。本文就OTSC吻合夹在消化道出血治疗中的应用作一综述。

胃肠出血； 止血，内窥镜； Over-The-Scope Clip； 闭合术； 治疗

消化道出血是胃肠道疾病常见的临床表现，包括上消化道出血(UGIB)和下消化道出血(LGIB)，临床上将Treitz韧带以上出血称为UGIB，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等部位出血，Treitz韧带以下出血称为LGIB[1-2]。根据出血的量和速度可分为急性、显性以及隐性出血[2]。消化道出血临床上表现为呕血、呕吐咖啡色胃内容物、便血、黑便等。如不及时救治，可继发失血性休克，甚至危及生命[3]。内镜下止血疗效确切、创伤小、并发症少，在临床上得到广泛应用。目前消化道出血的内镜下治疗措施主要包括内镜下夹闭术、内镜下注射肾上腺素生理盐水、氩离子凝固术(APC)、电凝术和热探头凝固等[4-5]。内镜下金属夹止血术主要包括传统through-the-scope clip(TTSC)止血术和新型over-the-scope clip(OTSC)闭合术。本文就OTSC吻合夹在消化道出血治疗中的应用作一综述。

一、OTSC吻合夹

内镜金属夹根据工作途径不同主要分为通过内镜钳道的 TTSC止血夹和安装于内镜外侧的OTSC吻合夹两种。Hayashi 等[6]首次报道了将内镜止血夹用于消化道出血的治疗，因操作复杂未能在临床上推广。随后Hachisu[7]将改进后的内镜止血夹用于治疗UGIB和预防息肉切除术后出血，84.3%的UGIB患者达到永久性止血，息肉切除术患者术后均未发现明显出血。随着内镜技术的发展，内镜止血夹广泛应用于闭合消化道穿孔和瘘(漏)、预防息肉切除术后出血、标记病变部位以便进一步行外科手术或透视引导治疗、连接喂饲管以及固定支架以防止迁移等[8]。Kirschniak等[9]报道了一种安装于内镜外侧的OTSC吻合夹成功治疗11例消化道出血和穿孔患者。OTSC吻合夹是钛镍合金制成的用于消化道缺损修补、止血的新型金属夹[10-11]。操作时预先将OTSC吻合夹安装在内镜前端释放套管内，利用抓持钳进行抓取，同时经负压吸引将病变部位和周围组织吸入透明帽内，随后利用旋转扳机系统释放吻合夹，夹子迅速恢复原有对合状态，将组织牢固咬合夹闭，从而起到止血或闭合缺损的作用[12-13]。操作技术熟练的内镜医师使用OTSC吻合夹的平均闭合时间为3～12 min[14]。与普通止血夹相比，新型OTSC吻合夹具有更大的抓持力和压缩力，能迅速、有效、持久地达到止血目的[15]，且吻合夹的齿状设计可保证创面血流和淋巴液循环，以防病灶基底发生坏死[16]。

二、UGIB的治疗

UGIB按病因可分为静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血两种，后者主要的病因有消化性溃疡、恶性肿瘤、Dieulafoy病、食管-贲门黏膜撕裂综合征、胃空肠吻合术后吻合口出血以及胆管、胰管出血等[1,17]。目前OTSC吻合夹主要用于难治性非静脉曲张性消化道出血以及胃肠道穿孔和瘘(漏)的内镜下治疗[9]，其治疗UGIB的适应证包括：Forrest分级Ⅰa、Ⅰb的消化性溃疡出血或Ⅱa伴有大血管裸露、出血动脉直径大于2 mm、溃疡直径大于2 cm和(或)周围纤维化以及特定部位出血(胃小弯上部、角切迹和十二指肠球部后壁)、Dieulafoy病等高风险出血再发的病变[5,18-19]。内镜下OTSC闭合术止血迅速、疗效确切，应作为严重急性非静脉曲张性上消化道出血的首选治疗。

Kirschniak等[20]采用OTSC吻合夹治疗12例UGIB患者，其中溃疡性出血8例(胃溃疡3例，十二指肠溃疡5例)，其他原因导致的出血4例，初次治疗成功率为100%，术后仅2例发生再出血。Skinner等[13]评估了OTSC吻合夹治疗经传统内镜下止血无效的严重急性UGIB的有效性和安全性，共纳入12例患者，其中胃溃疡2例、十二指肠溃疡6例、Dieulafoy病2例、食管-贲门黏膜撕裂综合征1例以及吻合口溃疡1例，所有患者均成功完成内镜下止血，无并发症发生。术后1 d食管-贲门黏膜撕裂综合征患者发生再出血，术后7 d吻合口溃疡患者再出血。Nishiyama等[21]采用内镜下OTSC吻合夹治疗6例UGIB患者，其中胃溃疡出血3例、十二指肠溃疡出血1例、食管-贲门黏膜撕裂综合征出血1例、十二指肠吻合口周围溃疡出血1例，4例内镜下止血成功。Wedi等[22]的研究纳入了41例接受OTSC吻合夹治疗的严重UGIB患者，其中急性溃疡性出血38例(Forrest分级Ⅰa 9例、Ⅰb 3例、Ⅱa 23例、Ⅱb 3例)，贲门失弛缓症球囊扩张术后食管胃连接处大出血1例，胃腺癌出血1例，胃恶性淋巴瘤出血1例，内镜下OTSC闭合术止血成功率为 85.4%。国内目前关于OTSC吻合夹治疗消化道出血的研究较少，叶少松等[15]采用OTSC吻合夹内镜下治疗Dieulafoy 病1例，术后3 d复查胃镜，未发生再出血，1个月后胃镜下见内镜夹固定良好，未发生脱落，无出血和渗血发生。张俊勇等[23]报道了2例经OTSC吻合夹治疗的UGIB患者，1例为贲门黏膜下肿瘤切除术中出血，以OTSC吻合夹夹闭2根喷射性出血血管成功止血，创面周围渗血血管以钛夹夹闭止血；另1例为胃溃疡反复出血，以OTSC吻合夹成功夹闭溃疡血管，术后随访1个月未发生再出血。由此可见，OTSC吻合夹止血迅速，疗效确切，但价格昂贵，限制了其在临床上的推广应用。

三、LGIB的治疗

LGIB一般不包括痔疮和肛裂出血[24]。LGIB的发生率约占消化道出血的20%，常见原因包括憩室、息肉切除术后、血管发育异常、结肠炎、肿瘤、Dieulafoy病等[25]。小肠全长约3～5 m，肠襻迂曲重叠，肠壁较薄，内镜下治疗小肠出血是内镜医师面临的巨大挑战。胃镜和结肠镜可用于治疗十二指肠和远端回肠近回盲瓣部出血，其余大部分小肠出血需采用小肠镜治疗。内镜下治疗小肠出血的方法可分为热疗法、注射疗法和机械止血法三类。热疗法主要包括APC、双极电凝术和热探头凝固等。最常用的注射疗法为内镜下注射肾上腺素生理盐水。此外，纤维蛋白胶和氰基丙烯酸盐黏合剂亦可用于小肠出血的治疗。机械止血法主要为TTSC内镜夹止血和OTSC吻合夹止血[26]。大部分不明原因消化道出血(OGIB)来源于小肠出血，且小肠生理结构特殊，因此有学者提出“中消化道出血(MGIB)”的概念，指从Vater壶腹至回盲瓣间的小肠出血[27]。中消化道肠腔口径小，内镜不易准确抵达出血部位。目前关于OTSC吻合夹治疗MGIB的报道较少。

Kirschniak等[20]采用OTSC吻合夹治疗15例结直肠出血患者，其中息肉切除术和经直肠前列腺活检术后出血7例、憩室病出血2例、肿瘤性出血1例、直肠前切除术后吻合口出血1例、直肠出血3例、放疗后直肠溃疡出血1例，所有患者均成功止血，且术后均无复发。Nishiyama等[21]采用OTSC吻合夹成功治疗了3例LGIB男性患者，其中2例为术后吻合口溃疡并发的直肠出血，1例为难治性乙状结肠憩室出血。Wedi等[22]应用OTSC吻合夹成功治疗了3例直肠溃疡出血患者，其中放射性直肠炎反复出血2例、不明原因出血1例，Forrest 分级分别为Ⅰa 2例、Ⅰb 1例。Manta等[28]回顾性分析了采用OTSC吻合夹治疗急性消化道出血的患者，患者均接受过传统内镜下治疗(注射肾上腺素生理盐水和TTSC止血术)，止血失败后再行内镜下OTSC 闭合术。7例LGIB患者中，EMR术后并发出血5例，ESD术后并发出血1例，结肠憩室出血1例，7例患者均成功止血，且术后无复发。

四、结语

消化道出血部位的组织常伴有炎症或纤维化，TTSC止血作用主要基于两齿的机械夹闭力，夹闭范围和力度均不理想，较难取得满意的止血疗效。OTSC吻合夹可有效夹闭出血组织，达到内镜下成功止血的目的[29]。TTSC止血夹适用于较小范围的消化道出血，而对于较大管径的血管破裂或其他原因引起的难治性出血可采用OTSC吻合夹止血。OTSC吻合夹在急性非静脉曲张性上消化道出血和急性LGIB中均获得了较好疗效，为治疗消化道出血提供了新途径，降低了外科手术率，开启了内镜微创治疗的新时代。

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(2016-07-17收稿；2016-08-18修回)

Use of OTSC in Treatment of Gastrointestinal Bleeding

GUANFu,CHENZhong,ZHONGLing,ZHANGMingqing.

DepartmentofGastroenterology,PLA175thHospital(theAffiliatedDongnanHospitalofXiamenUniversity),Zhangzhou,FujianProvince(363000)

ZHANG Mingqing, Email: zmqing8084@sina.com

Gastrointestinal bleeding is a common complication of gastrointestinal diseases and gastrointestinal surgery, which may lead to hemorrhagic shock or cause death if not treated properly and promptly. Currently, endoscopic treatment for gastrointestinal bleeding includes clip closure, endoscopical injection of saline/adrenaline, argon plasma coagulation (APC), electrocoagulation and heater probe coagulation etc.. Endoscopic clip closure mainly includes traditional closure through-the-scope clip (TTSC) and more novel closure over-the-scope clip (OTSC). This article reviewed the use of OTSC in the treatment of gastrointestinal bleeding.

Gastrointestinal Hemorrhage; Hemostasis, Endoscopic; Over-The-Scope Clip; Closure; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.014

军区医学科技创新重点项目(15ZD026)

#本文通信作者，Email: zmqing8084@sina.com