单中心睾丸扭转急诊处理回顾性分析及经验总结(附69例报告)

刘昉凝 潘峰 汪良 韩晓敏 陈朝晖 邢毅飞 李兵 肖亚军 章小平

1华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科 430022 武汉

单中心睾丸扭转急诊处理回顾性分析及经验总结(附69例报告)

刘昉凝1潘峰1汪良1韩晓敏1陈朝晖1邢毅飞1李兵1肖亚军1章小平1

1华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科 430022 武汉

目的总结睾丸扭转病例治疗经验，提高早期诊断与治疗水平。方法回顾性分析2011年5月～2017年3月收治69例睾丸扭转患者临床资料，年龄1～49岁。均系单侧发病，其中左侧49例，右侧20例，病程4 h～21 d。术后随访至2017年8月。观察指标包括初诊时症状体征、超声结果、急诊术中处理方法及术后随访。结果69例均表现为患侧阴囊肿胀疼痛，彩色多普勒超声检查疑为睾丸扭转，67例行睾丸探查术，根据Arda“三级评分系统”选择予以切除或保留，其中行睾丸切除术55例，睾丸复位固定术12例，其中局麻下行探查术9例，另2例患者本人及家属拒绝手术探查。本组病例睾丸保留率为17.9%。术后随访55例睾丸切除者健侧睾丸未见异常；5例保留睾丸者睾丸出现萎缩，扭转时间均超过6 h。结论早期诊断及时治疗是提高睾丸存活率的重要手段，提高首诊临床医师对睾丸扭转的诊治水平至关重要。

睾丸扭转；急诊处理；疗效评估；术后随访

睾丸扭转常引起睾丸血供受阻，处理不及时可导致睾丸坏死或不可逆萎缩。早期诊断及时处理对挽救睾丸功能至关重要，但由于此病缺乏特异性表现，且患者多为儿童和青少年，对其认识不足，极易延误最佳治疗时机。本文回顾性分析我院2011年5月～2017年3月期间收治的69例睾丸扭转病例资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组睾丸扭转患者69例，年龄1～49岁，平均16岁。病程4 h～21 d，发病超过6 h者66例。21例发生在睡眠过程中，6例在剧烈运动后出现，2例在性生活过程中出现，8例发生在外伤后，32例无明显诱因。

1.2临床表现和体格检查

69例患者均为单侧发病，左侧49例，右侧20例。表现为突发性阴囊肿胀疼痛，触痛明显，疼痛可放射至同侧腹股沟及下腹部，休息无缓解，其中3例伴有低热、恶心、呕吐等症状。体格检查患侧阴囊有不同程度红肿疼痛，睾丸附睾界限不清，睾丸横位或上移，触痛明显且直立时加重，质地稍硬，精索增粗，Prehn征(睾丸抬举试验)阳性，提睾肌反射消失。

1.3辅助检查

彩色多普勒(color doppler flow imaging, CDFI)检查提示患侧睾丸附睾体积增大，实质回声减低，内部回声不均匀。血流动态成像(color doppler flow imaging, CDFI)显示6例睾丸内血流减少，11例明显减少，52例未见血流信号。有19例患者在外院诊断为急性睾丸附睾炎或腹股沟疝等疾病，经抗感染或保守治疗效果不佳，来我院后经超声检查发现睾丸内无血流通过或血供明显减少，疑为睾丸扭转。

1.4治疗方法和随访

本组67例病例行手术探查，将睾丸复位后，以热盐水纱布包裹15 min促进血液循环恢复，观察睾丸色泽变化。睾丸血液循环恢复良好，色泽转润，可予以保留；如颜色无变化，则根据Arda等[1]的“三级评分系统”决定是否保留，即切开睾丸达髓质，观察切面动脉血渗出情况，Ⅰ级：立即出现渗血；Ⅱ级：10 min内出现渗血；Ⅲ级：10 min内不出现渗血。Arda分级评分Ⅲ级睾丸予以切除，Ⅰ级Ⅱ级保留睾丸行复位固定术。另2例患者本人及家属拒绝手术探查。

术后随访至2017年8月，随访时间5个月～6年。了解保留患侧睾丸有无出现萎缩；睾丸切除者超声检查健侧睾丸形态和血供有无变化。另血清睾酮水平结果亦纳入随访内容。

2 结果

67例患者术中探查均可见扭转睾丸颜色呈暗红至乌黑色，睾丸、精索肿胀，鞘膜腔内少量混浊暗红色液体。鞘膜内型65例，鞘膜外型2例，左侧睾丸顺时针方向扭转21例，逆时针方向扭转26例，右侧睾丸顺时针方向扭转14例，逆时针方向扭转6例，扭转度数90～720°(其中12例≤180°，5例270°，52例≥360°)。行睾丸固定术12例，其中复位后部分恢复血供10例，2例血流未恢复但家属强烈要求保留；行睾丸切除术55例，发病时间均超过10 h，扭转度数均超过180°，根据Arda “三级评分系统”评分均为Ⅲ级，术后病检证实睾丸缺血坏死。

术后随访63例，失访6例。12例保留睾丸者，5例出现萎缩，扭转时间均超过6 h，其中4例扭转720°，1例扭转540°；55例切除睾丸患者6例失访，余随访期间未再次发生睾丸扭转，性激素水平较同龄人无显著差异。

3 讨论

睾丸扭转是泌尿外科急症，发病率为1/4 000[2]，发病年龄峰值为12～18岁(青春期)，其并发症结果非常严重，睾丸累计丢失率为31.9%～41.9%[3]。误诊会导致治疗延误和睾丸丢失。睾丸扭转发病急骤，患侧睾丸阴囊剧烈疼痛，亦可向下腹和会阴部放射，同时还会伴有恶心、呕吐或发热，阴囊出现红肿、压痛。睾丸扭转临床表现与急性睾丸炎、急性附睾炎相似，极易引起误诊，故首诊医生在接诊以阴囊疼痛为主诉的男性患者时，应对患者病情做全面的鉴别诊断，当发现阴囊壁红肿，附睾位于肿胀睾丸的前方，即可诊断为睾丸扭转。附睾炎时肿大的附睾位于睾丸后方，触痛明显，而睾丸正常。睾丸抬高试验也有助于睾丸扭转的鉴别诊断，患者仰卧位时轻轻抬高睾丸，急性睾丸炎及附睾炎时由于减轻了精索的张力而使疼痛得到缓解，但睾丸扭转患者则疼痛加重。此外急性附睾炎、睾丸炎患者多为成年人，往往有发热，尿检可见白细胞。

彩色多普勒检查方便快捷高效，在睾丸扭转与其他疾病的鉴别诊断中有重要价值，有报道其敏感性及特异性可达96.8%及97.9%[4]，睾丸扭转影像表现为睾丸肿大、质地不均、血流减弱或消失；而急性睾丸附睾炎多显示为血流增加。值得注意的是，在睾丸扭转早期或不完全扭转时，静脉压力低使血管部分受压导致回流受阻，睾丸充血肿胀，CDFI动脉血流信号减弱可能不明显；当静脉完全阻塞引起睾丸内压明显升高，动脉灌注减少，导致动脉血流信号减弱；随着病情进展，动脉出现梗阻，此时CDFI显示睾丸内血流信号消失。多普勒检查能较准确地判断睾丸扭转的程度及病情发展的不同阶段，为手术的选择提供依据。对于睾丸扭转诊断不明确的情况下行超声造影检查，睾丸病变区出现组织充盈缺损、增强强度降低或增强时间延迟等表现，可提高确诊率。Sun等[5]报道弹性超声成像有助于评估睾丸扭转。本组病例多普勒检查显示52例无血流信号，17例血流信号减弱或明显减弱，结合手术探查，最终保留睾丸12例(2例为患者家属要求)，切除睾丸55例。

睾丸扭转持续时间和扭转程度决定睾丸损伤程度，扭转度数越大，持续时间越长，缺血越严重，成功挽救概率越小。本组患者除2例拒绝手术外，均行急诊手术探查，复位后血供部分恢复保留睾丸10例(2例为患者家属要求保留)，行坏死睾丸切除55例，睾丸保留率为17.9%(12/67)，与患者睾丸扭转持续时间过长(发病>10 h者达64例)，损伤较重(其中≥360°者达52例)有关。动物实验表明，睾丸缺血6 h即对生精功能造成不可逆损害。有报道睾丸扭转发病5 h内行手术复位者，睾丸挽救率为83%；5～10 h挽救率降至70%，超过10 h者只有20%[2]。急诊手术是防止睾丸坏死的关键，睾丸扭转一旦确诊，甚至怀疑睾丸扭转者，初期可在局麻下试行手法复位，Güneʂ等[6]报道基于床旁多普勒引导的睾丸扭转手法复位的方法，但手法复位后仍有再扭转可能。Soccorso等[7]主张确诊或高度怀疑睾丸扭转者，应立即行手术探查。手术保留睾丸的疗效可通过观察睾丸是否萎缩进行评估，但无论术中睾丸活力如何，术后都可能发生进行性萎缩，本组5例保留睾丸患者术后随访出现萎缩。有学者报道睾丸扭转可使患侧睾丸功能受损，破坏血睾屏障，能诱导抗精子抗体产生，影响健侧睾丸功能[8]，因此尽早切除坏死睾丸对于健侧睾丸功能保护具有积极意义。本组睾丸切除病例随访期间健侧睾丸未见异常，性激素水平与正常同龄人相比无显著差异。12例睾丸保留患者，随访期间除5例出现睾丸萎缩外，7例患者复查超声睾丸体积正常、CDFI提示血供良好，性激素水平正常，其中1例已结婚已育，远期结果尚需进一步观察。

急诊及时处理睾丸扭转，恢复睾丸血流动力学至关重要，传统麻醉方式多采用硬膜外麻醉或全麻进行手术，术前需要较全面的评估患者心肺功能，而且需要禁食水等术前准备。而选择局麻手术的患者，术前只需简易急诊常规检查，无需禁食水，可与手术室准备同步进行，此时争取时间是挽回睾丸功能的关键，医院应开通绿色通道，尽量减少中间环节(初诊、转诊、术前准备均需要时间)。睾丸切除将会对青少年患者身心造成一定的影响，术前应和患者及家属进行充分沟通，阐明病情和立即手术的必要性，使其对可能的手术后果有充分的认识，明确告知切除坏死睾丸和保留损伤睾丸对患者健康的影响，并签署知情同意书；还应对青少年加强睾丸扭转等疾病的宣传教育，普及疾病相关知识，如发生阴囊疼痛应及时就诊，避免延误病情；其次，首诊临床医师与超声技师应注意睾丸扭转与其他疾病的鉴别诊断，避免漏诊、误诊，对睾丸扭转病例做到早期准确诊断，及时治疗，提高睾丸挽救率。

[1] Arda IS, Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery. BJU Int, 2001,87(1):89-92.

[2] 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2012:1955-1958.

[3] Cost NG, Bush NC, Barber TD, et al. Pediatric testicular torsion: demographics of national orchiopexy versus orchiectomy rates. J Urol, 2011,185(1):2459-2463.

[4] Waldert M, Klatte T, Schmidbauer J, et al. Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion in Boys. Urology, 2010,75(5):1170-1174.

[5] Sun ZX, Xie MX, Xiang FX, et al. Utility of Real-Time shear wave elastography in the assessment of testicular torsion. PLoS One, 2015,10(9):e0138523.

[6] Güneʂ M, Umul M, Çelik AO, et al. A novel approach for manual de-torsion of an atypical (outward) testicular torsion with bedside Doppler ultrasonography guidance. Can Urol Assoc J, 2015,9(9/10):E676-E678.

[7] Soccorso G, Ninan GK, Rajimwale A, et al. Acute scrotum: is scrotal exploration the best management? Eur J Pediatr Surg, 2010,20(5):3l2-3l5.

[8] Fu GB, Qian LX, Cui YG, et al. Antisperm-antibodies induced by testicular torsion and its influence on testicular function. Zhonghua Nan Ke Xue, 2006,12(11):988-991.

Aretrospectiveanalysisofemergencytreatmentontesticulartorsionasingle-centerexperience(reportof69cases)

LiuFangning1PanFeng1WangLiang1HanXiaomin1ChenZhaohui1XingYifei1LiBing1XiaoYajun1ZhangXiaoping1

(1Department of Urology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China)

Pan Feng, dr_pf@126.com

Objective: To summarize the experience of testicular torsion, which may help achieve early diagnosis and improve therapeutic effects.MethodsA retrospective analysis was performed on 69 patients with testicular torsion who had undergone emergency testicular exploration from May, 2011 to March, 2017. The age of the patients ranged from 1 to 49 years old. All the patients had unilateral torsion with 49 cases on the left side and 20 cases on the right side. The course of disease varied between 4 h to 21 d. All cases were followed up until August, 2017. Observation items included signs and symptoms of initial clinical visiting, ultrasound findings, treatment in emergency surgery, and post-operative follow-up.ResultsSixty-nine patients with testicular torsion were suspected testicular torsion by color Doppler ultrasound (CDUS). According to Arda scoring system, 55 patients received orchiectomy (orchiectomy performed on 9 cases under local anesthesia), and 12 patients received testicular fixation after testicular exploration. Two patients had no treatment due to refusing exploration. The rate of testicular retention was 17.9%. Follow-up results showed that no recurrence was found in uninjured testicles of patients receiving orchiectomy. In 12 patients receiving testicular fixation, the testicles of 5 patients (duration time more than 6 h) got atrophy during the follow-up period.ConclusionsEarly diagnosis and treatment is important for improving the survival rate of testicular torsion. Therefore, improving the knowledgment and awareness of the first attending clinician in testicluar torsion diagnosis and treatment is critical and urgent.

testicular torsion; emergency treatment; therapeutic effect evaluation; post-operative follow-up

R697

A

潘峰，dr_pf @ 126.com

2017-08-23

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.014

湖北省自然科学基金(2017CFB639); 武汉市科技计划项目(2017060201010202)