超声引导下输尿管软镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿疗效观察

袁慧星 周炳炎 刘夏铭 刘卓 余虓

1华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 430030 武汉

超声引导下输尿管软镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿疗效观察

袁慧星1周炳炎1刘夏铭1刘卓1余虓1

1华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 430030 武汉

目的对比输尿管软镜下肾盂旁囊肿切开内引流术和后腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术的临床疗效。方法回顾性分析2015年3月～2016年3月收治45例肾盂旁囊肿患者的临床资料，按手术方式分为输尿管软镜组和传统腹腔镜组，分别行肾盂旁囊肿切开内引流和肾盂旁囊肿去顶术，对比两组患者的手术时间、住院时间、住院费用及术后随访结果。结果两组手术均顺利完成，术中、术后均无明显并发症，术后复查，肾囊肿与术前相比有明显缩小或消失，随访6～12个月两组患者均未出现复发，且输尿管软镜组在手术时间、住院时间及住院费用方面均优于传统腹腔镜组(P<0.05)。结论超声引导下输尿管软镜钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿疗效确切，更微创，且具有良好的安全性，值得临床推广。

输尿管软镜；肾盂旁囊肿；内切开；引流

目前临床治疗单纯性肾囊肿的常规手段为腹腔镜肾囊肿去顶减压术[1, 2]。近几年，随着输尿管软镜技术的快速发展，钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿也逐渐被大家接受[3]，但有关两种术式优劣的研究较少。为此，我们回顾性分析了2015年3月～2016年3月收治45例单纯肾盂旁囊肿患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

45例肾盂旁囊肿患者术前均行超声、增强CT检查明确诊断，临床表现为不同程度的尿路梗阻症状，如腰部酸胀、腰痛，部分患者出现肉眼血尿。按手术方式分为传统腹腔镜组(行后腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术)25例，男15例，女10例，年龄35～78岁，平均(56.4±8.8)岁。左侧12例，右侧13例；囊肿直径40～90 mm，平均(60±17)mm。输尿管软镜组(行输尿管软镜下肾盂旁囊肿切开内引流术)20例，男11例，女9例，年龄38～80岁，平均(59.0±10.5)岁。左侧10例，右侧10例；囊肿直径45～80 mm，平均(58±12)mm。两组患者在性别、年龄、囊肿大小方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。输尿管软镜组病例均使用国产佑康输尿管软镜(少刚镜)，科医人钬激光200 μm光纤，迈瑞(mindray)超声诊断仪。

1.2手术方法

1.2.1传统腹腔镜组 患者实施全身麻醉，采取健侧卧位，升高腰桥。按Agarwal等[4]介绍的方法建立标准腹腔镜通道，先分离、暴露肾囊肿，然后去顶。术后需常规放置腹膜后引流管3 d。

1.2.2输尿管软镜组 患者均提前留置输尿管双J管至少1周。患者取截石位，全身麻醉下，输尿管硬镜探查输尿管，并上行至肾盂，选取与囊肿相邻薄弱处的肾盂为切开点，将斑马导丝留置于肾盂或肾盏内，再退出输尿管硬镜。在斑马导丝引导下放入内径 F12、外径 F14COOK 的软镜鞘。顺软镜鞘插入输尿管软镜，通过超声确认软镜是否进入目标肾盏或者肾盂内的目标区域(图1)。在确认软镜已进入目标区域的前提下，插入200 μm激光光纤并对准目标点，并再次以超声监视确认，行钬激光切开(功率为0.6～0.8 J/20～25 Hz)目标点，使囊肿与集合系统相通，开窗内引流，开窗直径需大于2 cm(可通过术中插入带刻度的输尿管导管测量开窗直径)，留置F6双J管近端位于囊肿内，2～3个月后拔出。输尿管软镜组术后常规用抗生素预防感染。

图1 超声监视下输尿管软镜钬激光切开囊壁内引流

1.2.3观察指标 记录手术时间、住院时间、住院费用等指标。两组患者均随访6～12个月观察肾囊肿缩小及复发情况。

1.3统计学方法

采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，检验水准P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种手术方法治疗肾盂旁囊肿均获成功，术中无中转开放手术，术后随访6～12个月，两组患者囊肿较术前明显缩小或消失，未见复发患者(图2)，预后良好。传统腹腔镜组与输尿管软镜组的手术时间分别为(50.4±15.4)、(20.5±5.5)min，住院时间分别为(4.6±1.0)、(2.7±0.8)d，住院总费用分别为(2.1±0.4)、(1.7±0.2)万元，组间比较均差异有统计学意义(P<0.05)。说明输尿管软镜组在这些方面均优于传统腹腔镜组。输尿管软镜组中，有3例患者在术后1个月内出现尿频、尿急及夜尿增多的症状，给予索利那新后好转，考虑为留置的输尿管双J管引起的膀胱刺激征。传统腹腔镜组中，术后有2例患者出现低热，及时给予抗生素治疗，出院时好转。

A:术前可清晰看到囊肿位于肾盂旁，囊内未见造影及填充;B:术后复查，可见囊肿消失或明显缩小，图中可见术后留置双J管影。

图2术前及术后复查CT比较

3 讨论

Walsh等[5]的研究显示，在50岁以上的人群中，肾囊肿的发病率约为50%，而在所有类型的肾囊肿中，肾盂旁囊肿占1%～3%[6]。肾盂旁囊肿临床症状通常不典型，且位置隐蔽，实验室检查难以发现异常，诊断主要依靠超声、增强CT、磁共振等影像学检查。由于囊肿位置靠近肾盂或肾蒂，对肾脏的功能影响最大，因此出现临床症状或明确诊断后应积极治疗，一般首选手术治疗。囊肿直径≥5 cm，伴有典型的临床表现及并发症，或有可疑恶变倾向[7]皆为手术指征。传统的开放手术治疗肾盂旁囊肿创伤大、恢复慢，经皮肾囊肿穿刺抽吸伴(或不伴)硬化剂复发率较高[8]，因此，这两种方法都逐渐被临床所淘汰。

随着腔镜技术的发展，腹腔镜肾囊肿去顶减压术以其90%的手术成功率被认为是目前常用的治疗肾囊肿的有效方法之一[9]。但腹腔镜手术也存在以下难点：①术中可能因出血导致视野不清，或肾周围炎症粘连严重等因素中转开放手术；②无法完全避免腹膜损伤引起肠梗阻、损伤周围脏器、腹膜后血肿等并发症[10]；③术后常规放置引流管，易出现吸收热等不适。所以，探索新的手术方式是有必要的。近几年，国内外均有报道应用输尿管软镜钬激光切开内引流的方法治疗肾盂旁囊肿的案例，且均获得不错的治疗效果，此方法通过输尿管软镜钬激光切开肾集合系统与囊肿壁最薄弱处，使集合系统与囊肿相通，内引流囊液来治疗[11]。本研究将目前常用的治疗肾盂旁囊肿的这两种手术方式进行了比较，以评价它们的临床疗效，结果发现两种手术方式的治疗效果相当，但输尿管软镜钬激光切开内引流术较传统腹腔镜肾囊肿去顶术更微创，在手术时间、住院时间及住院费用方面都优于腹腔镜肾囊肿去顶术，其可能的原因分析如下：① 输尿管软镜利用人体的自然腔道到达和肾盂毗邻的手术切口位置，术中借助超声图像和软镜的直接观察精确定位，钬激光切开囊壁创口小，引流通畅，手术视野清晰，更微创。而腹腔镜肾囊肿去顶术由于需要建立手术器械通道，术中分离肾脏组织，损伤较大；②手术时间方面，因输尿管软镜不需要建立腔镜手术通道、分离肾脏组织、手术切口缝合等操作，而是直接利用人体自然腔道进行操作，因此所需手术时间更短；③住院时间及住院费用方面，传统腹腔镜去顶术手术创口较多，对肾脏组织的损伤较大，导致患者的恢复时间较长，从而增加住院时间和住院费用；④当肾囊肿合并肾结石时，我们可以同时处理结石和囊肿，但在腹腔镜下是无法一并实施的。

在以上方面，超声辅助输尿管软镜下肾囊肿内切开引流术相对于腹腔镜肾囊肿去顶术有一定的优势，同时我们认为该手术方式也有几点需要注意的地方：①术前需确认是否有手术适应证，对于位于肾盂旁或紧邻肾集合系统的囊肿可采用此方法，当肾囊肿位于与集合系统相邻较远的解剖部位时则不适合；②囊肿壁切口如果太小，则切口易闭合，再次形成囊肿，太大有可能损伤组织血管，导致术中出血量较大，术后伤口恢复也较慢；③手术最后需留置输尿管双J管于囊腔内，既有利于囊液引流，也可预防切口闭合而导致复发。

综上所述，我们认为超声辅助输尿管软镜下肾囊肿内切开引流术是一种安全、有效的手术方式，较传统腹腔镜肾囊肿去顶术更微创，且具有手术时间短、术后住院时间短、住院费用少等优点，值得临床推广。

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[2] Gadelmoula M, Kurkar A, Shalaby MM. The laparoscopic management of symptomatic renal cysts: A single-centre experience. Arab J Urol, 2014,12(2):173-177.

[3] 李梦珂,易成智,杨小明,等.输尿管软镜下钬激光切开内引流治疗肾盂旁囊肿的疗效分析:附视频.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2015,9(2):34-36.

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Ultrasound-guidedendo-decroticationbyflexibleureteroscopewithHoliumlaserinthetreatmentofperiplviccyst

YuanHuixing1ZhouBingyan1LiuXiaming1LiuZhuo1YuXiao1

(1Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

Yu Xiao, yujiuhu@163.com

Objective: To compare the clinical effect of flexible ureteroscope incision and drainage and retroperitoneoscopic unroofing.MethodsWe retrospectively analyzed the data of 45 patients with periplvic cyst adjacent to the renal collecting system from March 2015 to March 2016. Patients were divided into flexible ureteroscope group (incision and drainage by the flexible ureteroscope) and retroperitoneoscopic group (retroperitoneoscopic unroofing). The time of operation, hospital stay after operation, hospitalization expenture and postoperative follow-up outcomes were observed.ResultsThe operations were performed successfully in both two groups, there were no obvious complications after the operation, and the renal cysts disappeared or were significantly reduced after surgery. During a follow-up period of 6-12 months, the renal cyst did not recurred in the two groups. There were statistically significant differences (P<0.05) between the two groups in the aspect of the time of operation, hospital stay after operation, and hospital expenture.ConclusionsThe flexible ureteroscope incision and drainage method is minimally invasive, safe, effective, and worthy of clinical promotion.

flexible ureteroscope; periplvic cyst; incision; drainage

R699

A

余虓，yujiuhu@163.com

2017-05-24

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.009

华中科技大学自主创新研究基金(0118540280)；湖北省自然科学基金(2017CFB638)