联合内镜一期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床应用研究*

林建清，吴君正，梁海飞

(清远市人民医院，广东 清远 511518)

联合内镜一期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床应用研究*

林建清，吴君正，梁海飞

(清远市人民医院，广东 清远 511518)

目的 探讨联合内镜一期(LC+ERCP)治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床效果。方法 将2012年1月至2015年6月我院收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者42例随机分为观察组与对照组，每组21例。对照组患者采用二期(pre-ERCP+LC)手术治疗，观察组采用一期(LC+ERCP)手术治疗，比较两组患者的手术情况、住院费用及并发症情况。结果 观察组患者中1例中转开腹(观察组中剔除)，LC+ERCP手术成功率95.2%；观察组患者的手术时间、住院时间、住院费用均显著低于对照组(P均<0.05)。结论 LC+ERCP治疗胆囊合并肝外胆管结石患者手术成功率高，在手术时间、住院时间、住院费用方面均具有明显优势，值得应用。

腹腔镜胆囊切除术；经内镜逆行胰胆管造影；效果

胆囊结石合并肝外胆管结石是胆道外科的常见疾病，报道[1]显示发病率高达10%～33%。近年来随着内镜、腔镜器械的不断更新，手术技术的不断进步，对胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗方式逐步呈现多元化发展，对其治疗的理想模式仍旧存在一定分歧，如一期治疗方案中的腹腔镜胆囊切除术+术中经内镜逆行胰胆管造影(LC+ERCP)[2]，腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜经胆总管探查术(LC+LCBDE)[3]，两阶段联合治疗方式中的腹腔镜胆囊切除+术前/术后经内镜逆行胰胆管[4]。目前临床上对胆囊结石合并肝外胆管结石患者更为倾向于两阶段法：术前ERCP+LC，即先实施ERCP肝外胆管取石，一定时间后(通常为3～5d)再实施胆囊切除。本研究前瞻性分析了一期LC+ERCP与二期pre-ERCP+LC的近期临床疗效及治疗费用等指标，以了解一期LC+ERCP治疗胆囊结石并肝外胆管结石的可行性及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年1月至2015年6月我院收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者42例作为研究对象，所有患者均严格按照纳入与排除标准入组。42例患者按照入组先后顺序采用单双号数字表法分为观察组与对照组，每组21例。对照组男12例，女9例；年龄37～76岁，平均(52.9±14.9)岁；胆囊结石直径0.92～2.47cm，平均(1.62±0.51)cm；胆总管直径1.22～2.09cm，平均(1.83±0.68)cm；胆总管结石最大直径0.88～1.46cm，平均(1.22±0.27)cm；美国麻醉医师协会分级(ASA)[5]Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例。观察组男11例，女10例；年龄32～72岁，平均(52.1±15.7)岁，胆囊结石直径0.81～2.44cm，平均(1.57±0.62)cm；胆总管直径1.13～2.29cm，平均(1.76±0.61)cm；胆总管结石最大直径0.81～1.39cm，平均(1.17±0.26)cm；美国麻醉医师协会分级(ASA)I级4例，II级9例，III级8例。两组患者在年龄、性别、胆囊结石直径、胆总管结石直径、胆总管结石最大直径及ASA分级比较均无统计学差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①病史中反复右上腹疼痛，伴或不伴黄疸；②术前B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)或逆行胰胆管造影(ERCP)检查提示有结石性胆囊炎并肝外胆管结石。排除标准：①年龄<16岁，或>80岁；②胆总管结石直径>2.0cm，不适合行ERCP取石者；③胆总管结石复发者，Mirrizi综合征、合并肝内胆管结石、胆囊肿瘤或其它肿瘤者；④腹部既往重大手术史或腹膜炎病史，腹腔内伴有严重粘连，不适合实施腹腔镜手术者；⑤伴有严重心肺疾病，无法耐受手术者；⑥有手术禁忌症或麻醉禁忌症。

1.3 手术方式 对照组:采用二期pre-ERCP+LC治疗。气管插管全身麻醉，造影探查胆总管结石位置、大小、数量，C形臂机下，弓形刀切开十二指肠乳头0.5～1.0cm，行篮网取石/气囊取石/联合取石，取石后给予生理盐水冲洗胆道，再次行ERCP后确定无结石残留，进行止血处理，并留置鼻胆管引流处理，术后常规禁食水、给予抗生素处理，同时每日监测血常规及血淀粉酶水平，若患者未出现腹痛、呕血或便血症状，血淀粉酶正常后3d实施腹腔镜下胆囊切除术(LC)手术，麻醉方式为气管插管全身麻醉，手术采用常规3孔法，充分暴露胆囊三角区粘连关系后，解剖胆囊三角，于距离胆总管0.3～0.5cm处结扎夹闭胆囊管及胆囊动脉，近端给予钛夹夹闭，常规手术切除。观察组:采用一期LC+ERCP治疗。常规气管插管全身麻醉，脐下缘穿刺建立并维持CO2气腹压力在13～15mmHg，常规3孔法手术，以电凝钩或分离钳解剖游离胆囊血管及胆囊管，确认胆囊3管关系后，于距离胆总管0.3～0.5cm处结扎夹闭胆囊管及胆囊动脉，游离切除胆囊，并将标本袋贮存移出体外，关闭操作孔。后将手术台转换为左侧俯卧位，常规进十二指肠镜，采用亲水导丝联合弓形刀实施乳突插管，成功后注入碘普罗胺注射液，于C形臂机下透视，采用弓形刀切开十二指肠乳头0.5～1.0cm，依据结石的大小采用篮网取石/气囊取石/联合取石，取石成功后常规留置鼻胆管，术前及术后常规测定血清淀粉酶水平，术后1～3d行鼻导管造影。患者病情稳定，血淀粉酶正常，术后1～3d拔出鼻胆管。

1.4 评价指标

1.4.1 手术指标及住院费用 手术时间、术中出血量、中转开腹、术后肛门排气时间、术后下地时间、住院时间及住院费用。对照组手术时间及术中出血量为pre-ERCP及LC手术的累积之和，术后肛门排气时间及术后下地时间为LC术后。

1.4.2 并发症情况 急性出血、胰腺炎、胆漏、胆道感染、结石残留、十二指肠穿孔。

2 结 果

2.1 两组手术情况及住院费用比较 观察组1例患者中转开腹(观察组中剔除)，LC+ERCP手术成功率95.2%，两组患者的术后肛门排气时间、术后下地时间、术中出血量比较均无统计学差异(P均>0.05)；观察组患者的手术时间、住院时间、住院费用均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术情况及住院费用比较±s)

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组并发症发生率比较 两组患者并发症发生率比较均无统计学差异(P均>0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

早期的研究[6]发现，与开腹胆囊切除术联合胆道探查术比较，二期pre-ERCP联合开腹胆囊切除无论是在结石取净率、术后并发症、住院时间及近期死亡率比较均无明显优势，随着医疗器械的不断更新，手术技巧的不断提升，腹腔镜年代下，对胆囊结石合并肝外胆管结石患者，LC手术已成为治疗胆囊结石的金标准，与之对应的一期手术LC+LCBDE，LC+ERCP/EST，LC+ERCP/LCBDE日渐成为治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的有效方式。Meta分析显示，一期的LC+LCBDE与二期pre-ERCP+LC手术的安全性相当，且可有效缩短住院时间。

3.1 LC+ERCP一期手术的可行性 LC联合ERCP一期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石临床文献报道不多，吴君正[7]的报道显示LC+ERCP同期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的成功率为90%(27/30)。张涛[8]报道的成功率为100%。Costi等[9]报道44例胆囊合并胆总管结石患者采用LC+ERCP一期手术的成功率为90.9%(40/44)。本组患者LC+ERCP一期治疗胆囊合并肝外胆管结石的成功率为95.2%，与文献报道接近[9]。LC+ERCP一期手术失败的主要原因有上腹部手术史、急性胆囊炎发作、白细胞计数偏高、术中胆囊壁厚度增加，本组1例患者由于胆囊周围粘连严重、胆囊动脉及胆管损伤而中转开腹，因此术前的影像学完善检查，严格规范LC+ERCP手术的适应症范围，术中的良好手术视野，术者的良好手术经验是LC+ERCP同期手术顺利实施的关键。LC+ERCP术中对胆管结石取出需切开十二指肠乳头，可能引发大出血、急性胰腺炎、十二指肠医源性穿孔等并发症，本组患者LC+ERCP手术并发症发生率均较低，提示LC+ERCP同期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石是安全、可行的。

3.2 LC+ERCP一期手术的优势 本研究结果表明pre-ERCP+LC手术的结石残留率为4.8%，LC+ERCP一期手术的结石残留率为10.0%，两种取石方式的结石成功率均在文献报道范围内[10]，有文献[11]报道显示胆囊合并肝内胆管结石的一期取石成功率与二期取石成功率接近，本研究支持这一结论。合并肝外胆管结石患者若结石直径较小(<0.7cm)可采用胆道探查术取出，以避免医源性损伤及保护oddi括约肌功能，可更好的降低并发症的发生率，但对于较大结石(最大直径≥0.7cm)即使采用胆道镜经胆囊管取石也无法将结石取出，胆总管切开无法避免，而胆总管下段狭窄或存在狭窄乳头炎时，需要留置T管引流，T管的留置一定程度上增加了取石术后的胆道相关并发症的发生率，增加了术后住院时间及护理工作量。急性出血、胰腺炎、胆漏、胆道感染及十二指肠穿孔均为ERCP术后常见的并发症，ERCP术后亦可能损伤了oddi括约肌功能，增加了胆道逆行感染的几率，但ERCP术后无需留置T管，术后鼻胆管在血淀粉酶恢复正常后取出，可显著的缩短患者的住院时间。关于pre-ERCP+LC手术，其缺陷主要体现在2次麻醉及手术增加意外风险，pre-ERCP手术后的等待期可能增加患者的心理压力，ERCP术后胆囊结石脱落掉入胆总管内及二期手术后仍旧有较高的结石残留率，若一旦出现结石残留，患者将面临再次手术，增加患者的经济及心理负担。本研究结果发现两组患者术后肛门排气时间、术后下地时间比较均无统计学差异，术后各项并发症及总并发症比较均无统计学差异；观察组患者的手术时间、住院时间、住院费用均显著低于对照组(P均<0.05)，提示LC+ERCP一期手术与pre-ERCP+LC手术在手术并发症，下地时间及肛门排气时间无明显劣势，但在手术时间、住院时间及住院费用方面优势明显。

综上所述，LC+ERCP一期手术治疗胆囊合并肝外胆管结石患者手术成功率高，术后并发症与pre-ERCP+LC手术相当，手术时间、住院时间、住院费用方面均具有明显优势。

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广东省清远市科技局科研计划项目(2011B011112015)

R657.42

B

2095-4646(2017)01-0045-04

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0045

2016-10-11)