多元化团队对永久性肠造口患者生活质量的干预

章小庆，胡庆霞，马海萍(南昌大学第二附属医院.护理部； .伤口造口门诊; .神经外科,南昌 330006)

直肠癌为消化系统发生率较高的恶性肿瘤之一[1]。目前我国累计造口患者已超过100万例，且每年新增肠造口患者约10万例[2-3]。目前，手术治疗是根治结直肠癌的主要手段，50%～60%的结直肠癌患者需要进行永久性肠造口术[1]。肠造口在挽救患者生命的同时，也给患者的生理功能、心理状态、社会适应带来不同程度的功能障碍[4-6]。若护理不当，术后将产生多种并发症，严重影响患者生活质量。如何为肠造口患者提供优质的护理服务，提高其生活质量，是医护人员需要思考和探索的问题。本课题组近年来采取多元化团队对永久性结肠造口患者进行综合干预，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2016年10月南昌大学第二附属医院收治的60例直肠癌患者，男36例，女24例；年龄31～89(58.82±12.87)岁；将其按随机数字表法分为研究组和对照组，每组30例。患者入院后均接受直肠癌Mlies手术。2组年龄、文化程度、经济状况、治疗方法等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组予常规护理。研究组在常规护理基础上由多元化综合团队分阶段给予综合干预。

1.2.1 常规护理

1)入院护理评估；2)术前护理：心理护理、肠道准备、造口定位、健康教育；3)术后护理：病情观察、造口护理、康复指导，参加每周举行的阳光之家大讲堂活动；4)出院指导；5)回访：由专科护士进行随访，出院后1、3、6个月到医院复查，参加造口术患者联谊会及“阳光之家”活动等。

1.2.2 多元化综合团队工作模式

多元化综合团队由胃肠外科医生、造口专科护士、心理医生、营养师及经ET培训的造口访问者(造口访问者在本院行造口手术后1年以上，恢复顺利，初中以上文化水平，善于沟通，有较好的表达能力，居住在本市)组成。成员之间有效配合促进患者康复，提高患者生活质量。各成员的主要职责如下：1)医生。经管医生除了为患者制定手术治疗计划外，应与心理治疗师、营养师、造口专科护士及造口访问者共同制定整体治疗计划，参与回访工作。2)造口专科护士。由国际造口治疗师(ET)及造口专科护士担任，术前术后患者心理疏导、造口定位，专科护理、ET负责术后第一次造口护理并对患者及家属进行造口护理指导、健康教育，拟定患者及家属护理培训计划。发放造口护理手册，负责与小组成员之间的联系。收集患者资料，组织联谊会及“阳光之家”活动，出院回访。3)心理医生。负责疏导患者术前术后焦虑、悲观、抑郁等心理状态，消除或缓解患者的不良情绪。4)营养师。负责调理患者围手术期及出院后的饮食指导及营养监测，必要时参与回访。5)造口访问者。熟练掌握造口相关知识。访问时由造口专科护士共同参与，主要是心理疏导、自我形象的访问、造口自理技巧的访问、社会支持的访问、日常饮食与运动等，每次约30 min，出院后回访。在确定需要做手术后医生即安排与被访谈者见面，了解被访谈者的病情、心理状态、学习能力、自我护理能力。与小组成员共同制定指导计划，并及时做出反馈，评估指导效果，调整计划。

患者入院当天，小组成员在各自评估的基础上共同制定一套个体化治疗护理方案，造口访问者在患者入院后第1天，由ET陪同与患者交流沟通。每一个阶段有不同的护理侧重点，每月由ET负责组织1次小组联系会，总结阶段性工作，必要时可临时召开会议，不断提高服务水平。

1.3 评价方法

1)参照文献[7]对患者入院时及手术前1 d(21:00)的焦虑值进行测评。

2)用Sprangers等[8]研制的结直肠癌特异量表QLQ-CR38测评生存质量。具有良好的信度、效度，该量表共38个条目，分为4个功能领域和8个症状领域。QLQ-CR38依据配套评分手册和软件计算各领域的粗分(RS)后线性转化为标准分(SS)，范围是0～100分。在功能领域得分越高代表功能状况和生存质量越好，在症状领域得分越高代表症状问题越严重。于患者出院后1、3、6个月来院回访时进行测评。

3)记录患者住院期间及术后1、3、6个月的并发症。

1.4 统计学方法

用SPSS17.0统计软件包。焦虑评分的比较采用t检验；并发症发生率的比较用卡方检验，生活质量量表得分采用重复测量方差分析进行统计学分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组干预前后焦虑评分比较

研究组手术前夜焦虑评分低于对照组，对照组手术前夜焦虑评分较入院时高(P>0.05),见表1。

表1 2组干预前后焦虑评分比较 分

2.2 2组术后不同时间生存质量评分

2组功能性量表和症状量表评分见表2。由表2可见，研究组术后1、3、6个月生存质量较对照组更高(P<0.05)。

2.3 2组术后并发症比较

研究组：造口出血3例，真菌感染1例。对照组：造口出血2例，过敏性皮炎1例，刺激性皮炎2例，造口狭窄4例，造口脱垂2例，造口旁疝1例。研究组术后并发症发生率低于对照组(13.3%比40.0%，χ2=3.455、P=0.02)。

表2 2组患者术后不同时间生存质量 分

*P<0.05与同组出院后1个月比较；△P<0.05与对照组同期比较。

3 讨论

3.1 多元化团队干预能有效减轻患者的心理应激反应

结直肠癌患者既要接受手术打击又要承受人工肛门带来的生理和心理上的巨大压力，多出现紧张、焦虑、抑郁、自卑、烦躁等负性情绪，严重影响其生活质量[9]。随着手术的临近，患者的焦虑达到高峰，这种心理对有效的术前准备产生不利影响，还可使机体内分泌系统受到损害，从而降低对手术的耐受性，增加术后发生并发症的机会[10]。本研究结果显示，2组患者入院时焦虑情况无统计学差异，手术前夜焦虑值研究组比对照组更低(P<0.05)。而研究组患者手术前夜焦虑与入院时相差不大(P>0.05)，对照组手术前夜焦虑值较入院时高(P<0.05)。由此可见，多元化团队干预能减少患者的焦虑情绪，特别是造口访问者现身说法、榜样和暗示作用有助于增加患者的信心，减轻患者的焦虑等情绪。唐茂婷等[11]对同伴(造口访问者)教育在结直肠癌造口患者的实施现状中指出，同伴(造口访问者)教育应该注重多学科团队合作，这也是本课题组研究的重点。

3.2 Mlies术后护理重点在于并发症的预防和护理

国外Mlies术后并发症发生率为11%～60%，国内文献报告为16.3%～53.8%，其中不少与护理不当有关[12]。Mlies术后患者需长期佩戴造口袋，增加术后并发症风险，术后并发症严重影响患者的生活质量，同时给患者及其家庭带来了心理压力和经济负担[13]。多元化团队在患者人院后分阶段制定个性化的护理方案，早期实施以医学知识为主的健康教育，ET在患者术后负责指导患者及家属造口护理，造口访问者传授造口护理经验，小组成员24 h接受患者咨询。本文结果显示研究组并发症明显低于对照组(P<0.05)，证实多元化团队干预能有效提高患者及家属造口自我护理能力，减少了肠造口并发症的发生，提高了造口患者生活质量。

3.3 Mlies术对患者生存质量的影响

生存质量是不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心大事情、有关生存状况的体验。Mlies术虽然将肿瘤切除，但由于排便改道，造口护理初期给患者及家属带来许多的困扰，使患者的生活质量下降。本研究显示，研究组出院后1、3、6个月功能性量表得分均高于对照组(P<0.05)；症状量表得分均低于对照组(P<0.05)；2组患者出院后3、6个月生存质量与出院后1个月比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明多元化团队早期、阶段性、持续给予干预能有效提高永久性肠造口患者自我护理能力，随着回访时间的延长，患者生活质量不断提高。阶段性的干预和长期的随访可减少患者负性情绪与术后并发症，从而提高生活质量，与Marguis等[14-15]的研究结果一致。

总之，多元化团队对永久性肠造口患者实施综合护理，特别是邀请肠造口访问者参与到互动过程中，给予患者心理、造口护理等方面的帮助及支持，利于早期发现造口护理相关问题，减少造口并发症的发生，使患者达到生理、心理、社会适应能力全方面的康复，提高患者的生存质量。

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