微创腰椎后路减压融合术与传统全椎板切除术治疗老年腰椎管狭窄的疗效对比

廖振房(深圳市光明新区人民医院脊柱外科，广东 深圳 518106)

腰椎管狭窄一般是由退行性病变引起的，是导致老年人腰腿痛的主要原因之一，随着病程的延长，患者会逐渐出现单侧或是双侧下肢功能障碍，不及时治疗就会导致残废等严重后果[1-2]。传统的全椎板切除术能有效缓解患者的神经压迫现象，减轻神经刺激症状，但是手术创伤较大，可能伤及脊柱，引起继发性椎管狭窄、腰背酸痛等后遗症，不利于患者生存质量的提高[3]。微创腰椎后路减压融合术是近些年来应用于临床的一种微创术式，安全性高，手术创伤较小，本研究回顾性分析深圳市光明新区人民医院60例患者的临床资料，探索微创手术与传统手术的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月至2016年5月在本院接受手术治疗的60例老年腰椎管狭窄患者，排除腰椎不稳、滑脱、椎弓峡部断裂、多阶段狭窄的患者；排除有腰部手术史、肿瘤、腰部骨折史的患者。根据不同的手术方法分为微创组和传统组。微创组30例，男18例，女12例，年龄64～76岁，平均(69.1±2.5)岁；病程2～7年，平均(4.59±0.36)年；狭窄部位：L3—4 13例，L4—5 11例，L5—S1 6例。传统组30例，男21例，女9例，年龄62～77岁，平均(69.7±2.8)岁；病程2～6年，平均(4.36±0.41)年；狭窄部位：L3—4 15例，L4—5 10例，L5—S1 5例。2组患者上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

微创组患者实施微创腰椎后路减压融合术治疗。患者行全身麻醉，予俯卧在腰桥上，于下腰部后正中做一约8～12 cm长的切口，切开皮肤和皮下组织，显露出深筋膜，紧贴棘突和椎板，推开椎旁肌，将病变椎体两侧的小关节显露在术野中，于病变椎体的两侧椎弓根置入螺钉后进行病变椎体椎板的切除减压，将肥厚的黄韧带以及内聚的关节突内缘切除，扩大神经根管，确定硬膜囊、神经根可以上下推动为宜，切开纤维环，用髓核钳将病变的椎间盘组织摘除，并且用刮匙刮除椎间隙上下椎体终板，然后将切除的棘突、椎板制成小骨块植骨，必要时还可以取髂骨植骨，置入合适的椎间融合器。

传统组患者给予全椎板切除术治疗，麻醉方式、手术体位与微创组一致，于两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板外缘至关节突，然后在病变节段上下椎弓根内置入椎弓根钉，将病变间隙上位的椎体棘突、两侧上位椎板下2/3、下位椎板的上1/3以及关节突内侧的1/3切除，接着进行肥厚黄韧带的清除，并且沿着神经根进行潜行减压，扩大侧隐窝、神经根管，进行常规椎间融合和椎弓根内固定术。

1.3 观察指标

观察2组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间以及患者的腰椎功能指标[于治疗前、治疗3个月时评估患者的Oswestry腰椎功能障碍指数(ODI)、下腰痛评分(JOA)]。于术后12个月通过摄腰椎X线观察患者的椎间融合情况，采用Bridwell法进行椎间融合等级的评估：Ⅰ级，植骨块融合重塑完全，且骨小梁存在；Ⅱ级，植骨块完整，骨块的重塑不完全，但无透亮区；Ⅲ级，植骨块完整，骨块的重塑不完全，骨块上方或是下方存在潜在的透光区；Ⅳ级，植骨块出现塌陷、吸收现象，无骨性愈合。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量数据比较采用t检验，等级资料比较采用Ridit检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间比较

2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；微创组术中出血量、术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组(均P<0.01)。见表1。

组别n手术时间t/min术中出血量V/mL术后引流量V/mL住院时间t/d微创组30156．9±26．5176．5±43．6132．9±16．89．57±1．24传统组30155．6±24．3318．5±67．2193．5±21．415．67±2．35t0．1989．70912．20012．574P>0．05<0．01<0．01<0．01

2.2 2组腰椎功能指标比较

治疗前2组ODI指数和JOA评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前比较，治疗3个月后2组ODI指数均明显降低，JOA评分显著升高(均P<0.01)。治疗3个月后微创组ODI指数低于传统组，JOA评分高于传统组(均P<0.01)。见表2。

组别nODI指数JOA评分/分治疗前治疗3个月治疗前治疗3个月微创组3071．0±15．415．4±2．1∗3．89±0．6512．05±1．23∗传统组3070．4±14．624．3±3．6∗3．75±0．589．48±0．89∗t0．15511．6960．8809．272P>0．05<0．01>0．05<0．01

*P<0.01与治疗前比较。

2.3 2组腰椎植骨融合等级比较

术后12个月2组腰椎植骨融合等级比较差异无统计学意义(Z=0.701，P>0.05)，见表3。

表3 2组腰椎植骨融合等级比较

3 讨论

腰椎管狭窄是在多种因素综合作用下出现的腰椎椎管、神经根管、侧隐窝的结构和容积异常现象，管腔内径狭窄，从而导致神经根、马尾神经受到压迫，出现一系列的临床症状，主要症状为腰腿痛和间歇性跛行[4]。腰椎管狭窄常见于50岁以上的人群，发病较为隐匿，且发展缓慢，多数患者有腰背疼痛史，随着病情的进展疼痛位置会从腰背部逐渐下移到小腿，并且伴有局部的感觉异常、麻木感等[5]。腰椎管狭窄的范围一般位于腰椎椎间隙、椎板间隙对应的区域，而椎体后缘、椎板对应区域则并不狭窄。而传统的全椎板切除术则在解除椎间隙狭窄的基础上切除了较多的棘突和椎板，对于无需减压的区域也进行了减压，而多余切除的棘突、椎板则对于腰椎稳定性产生不良影响，因而对患者造成较大创伤，不利于患者腰椎功能恢复[6]。

微创腰椎后路减压融合术则经过术前的MRI、CT等检查明确椎管狭窄、神经受压的部位、程度等，然后结合患者的体格检查结果等明确减压范围，术中将大部分内聚的关节突内缘、肥厚黄韧带切除，从而确保受累的硬膜、神经根可以自如的上下移动，达到满意的减压效果[7-8]。在腰椎的稳定性上，结合Denis三柱理论，人体椎弓后侧的部分缺失就会引起腰椎的不稳，严重的会滑脱。由此可见腰椎的后部结构完整对于维持腰椎稳定性起到关键性作用，一旦切除很可能导致腰椎不稳，进而产生严重后果，而全椎板切除术患者的椎板切除范围大，术后容易出现腰椎滑脱。而且全椎板切除术后因广泛暴露、血肿机化、异常骨化合粘连等反应会导致致密瘢痕组织出现，而致密瘢痕组织会牵拉硬脊膜和神经根，甚至形成纤维束带卡压神经根。微创腰椎后路减压融合术则最大程度地保留了腰椎后部结构，有助于保证腰椎的稳定性，利于术后患者腰椎功能恢复。本研究结果显示：微创组患者术后3个月的腰椎功能ODI指数显著低于传统组，且下腰痛JOA评分高于传统组。植骨融合是预防腰椎不稳的重要措施，同时也是纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方法，植骨融合能增强脊柱的稳定性，维持椎间隙的高度，预防继发性神经根管狭窄发生，恢复正常的椎管形态，促进神经症状的缓解，患者术后可以早期下床活动，利于腰椎功能恢复。本研究结果显示：微创组术中出血量、术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组，提示微创术式对患者的创伤较小。在术后12个月2组腰椎植骨融合等级比较差异无统计学意义。

综上所述，微创腰椎后路减压融合术治疗老年腰椎管狭窄对患者创伤较小，利于维持腰椎的稳定性，促进腰椎功能恢复，提高患者的生存质量。

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