肝癌射频消融术后的影像学评估

熊妍希，赵希鹏

（青海大学，青海 西宁 810000）

肝癌射频消融术后的影像学评估

熊妍希，赵希鹏

（青海大学，青海 西宁 810000）

肝癌；射频消融；超声

肝癌是世界上恶性程度最高的肿瘤之一，我国的发病率及死亡率均局世界之首。肝癌常规的治疗方法是外科手术切除，但手术局限性大，仅有15%～25%有手术指征，手术切除率在20%～30%，5年存活率可达25%～39%[1-2]。由于外科手术切除的局限性，使得射波消融（RFA）、射频消融、已醇消融（EA）等经皮微创治疗成为一种广泛得到认可的微创、安全的治疗方式。经皮射频消融使用热或化学方法治疗早期肝癌，复发型肝癌，甚至一些晚期肝癌[3]。射频消融术与外科常规切除肿瘤相比，肿瘤并没有完全从身体上根除，而是通过高温消融靶向治疗使肿瘤组织发生凝固性坏死，直接杀灭肿瘤细胞。因此评估这种治疗的疗效至关重要，关系到后期临床治疗方案的制定。现主要针对微波消融术后残留肿瘤及肝癌复发进行影像评估，旨在为临床提供帮助，通过对病灶术后的影像评价结果，制定下一步治疗计划和总结治疗的经验。本文将对肝癌微波消融术后的主要检查影像学评价进行简要综述。

1 超声影像

超声作为肿瘤筛查及术后复查的常规检查方法，能够显示消融区回声、大小及边界的变化。超声造影（CEUS）对肿瘤范围及周围受侵情况显示更加敏感。RFA术后主要判断消融治疗区的范围及内部血供情况。完全坏死的肿瘤早期表现为回声强弱不均，边界欠清，范围较原肿瘤区增大（消融早期术区组织水肿等原因导致），随着时间延长逐渐趋于等回声，范围逐渐缩小或不增大， 彩色多普勒显示肿瘤内部无明显血流信号。当消融区边缘出现回声增强表示肿瘤局部复发或残留。但是彩色多普勒对低流速的小血管敏感性较差，不能准确辨识是否有肿瘤残存或复发。

对比增强超声能够提高发现残存肿瘤的敏感性，发现常规超声显示敏感性差的微循环血流变化[4]。对于血供较丰富的病灶及其内血管的敏感性优于CT。消融彻底的病灶周围常表现为厚薄均匀的环形强化，实质期为等回声，未见明显强化[5]。消融不彻底或者复发的病灶常在消融区周围出现结节样强化。使用对比增强超声成像技术检测残存或复发的病灶方式被广泛接受，但是这种成像方法的基础机制与肿瘤组织动脉血管充血（即：动脉血管扩张）有关。当消融病灶显示血供不丰富时，其敏感性很差，影响了消融术后评估的准确性。其次对比增强超声由于操作的局限性，只能选择特定的部位和切面进行观察，会造成一个视野盲区，产生漏诊。

超声对比与CT及MRI相比较，其优势在于对比剂不会扩散，能够更加准确的反应消融病灶的血液供应及复发、转移情况，加上其检查方便、时间短、价格便宜成为肝癌射频消融术后常规随访方法，但其易受操作者的手法、诊断水平局限性，并且不能反应循环血运较差的病灶。

2 CT影像

在肝癌微波消融术后的常规影像学评估中，CT检查是非常重要的。可以观察消融术后肿瘤大小变化、血液供应情况、复发转移、并发症的判断等。CT平扫时显示病灶消融区为低密度影，随着时间延长消融病灶体积逐渐缩小，周围水肿效应逐渐减轻。当病灶内出现出血或者周围细胞水分缺失时会出现片状的高密度影。

CT增强显示消融病灶无强化，或者出现轻度、小片状强化影，但无结节样强化，在消融早期病灶周围有时会出现环形、均匀的强化密度影[6]，为病灶周围正常肝组织的炎症充血反应，随着时间延长，此现象逐渐消失。有研究认为，消融术后1个月应与术前肿瘤病灶对比，判断消融是否彻底。病灶坏死区域表现为低密度无强化，强化的部分表示可能存在残存肿瘤组织。当肿瘤体积较大时，常出现消融不彻底，随着时间延长，肿瘤复发，体积变大，增强扫描时强化明显；有时肿瘤边界不清晰，与周围血管及组织关系较密切时，常不能精确定位，也会导致肿瘤残存；有时肿瘤内坏死液化部分较多，或出现较多钙化时，会影响热传导，从而使消融不彻底，肿瘤残存复发[7]。但是增强CT对判断消融区周围强化的良恶性存在困难，随着时间延长，炎性强化会逐渐消失；残存肿瘤的强化方式常呈现出“快进快出”，炎性强化动脉期强化则不明显，通常在门脉期及延迟期出现强化，称为延迟强化。

3 MRI影像

MRI较超声及CT相比，其空间分辨率和时间分辨率都较好，在显示组织解剖结构及组织分辨方面优势突出。在RFA预后及疗效评估中作用明显，能够更好的监测肿瘤复发及微循环变化。由于RFA手术原理，消融区凝固坏死不同时期转变，使消融区在T1WI、T2WI上信号混杂，增强扫描一般无强化，或出现环形均匀薄层强化，是由于炎症激化反映造成[8]。动脉期消融病灶无强化，但在消融病灶周边正常肝组织可能出现窄带状强化信号，是由于手术热损失导致的动静脉分流，这种良性强化，通常随着时间延长，会逐渐消失，并且在T1WI、T2WI相上常无明显显示，要区别于残存肿瘤复发强化。当T2WI出现高信号及T1WI增强扫描出现“快进快出”的结节样强化，提示残留肿瘤。MRI对病灶大学的评估较CT更加敏感，与病理误差常小于2 mm[9]。但由于其费用较高，检查时间较长，有金属支架患者不能适用。

扩散加权成像（DWI）成像物质基础取决于组织内部

综上所诉，影像学检查是评估肝癌射频消融术后疗效的重要方法，但单一影像学检查不能全面评估，常出现漏诊、误诊等，需要多种影像学检查相结合。超声、CT、MRI都应作为常规随访检查方法，可以更加全面的对肝癌微波消融术后的疗效进行监测，准确及时发展残存及复发肿瘤，提高患者生存率。

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R445

A

ISSN.2095-8242.2017.061.12057.02

熊妍希（1992-），女，汉族，湖北，在读研究生，研究方向：影像医学与核医学热量变化造成的微观水分子运动，ADC值（即扩散系数）反应不同组织的扩散特征。所以组织内水分子变化影响DWI成像。RFA术后消融区病灶及周围水分子运动状态及含量变化显著，DWI能够清楚显示这些变化。消融彻底组织完全坏死时DWI呈低信号影，表示坏死肿瘤细胞的细胞膜遭到破坏，水分子运动不受限，ADC值增高。在残存及复发肿瘤时常表现为高信号，因为残存或复发的肿瘤组织细胞的细胞膜没有被破坏，包膜完整，水分子运动受限，ADC值减低。在微小转移瘤及小肝癌中，DWI具有较高的敏感性，但良恶心病变的扩散系数有时相同，不具有很高的鉴别点[10]，所以DWI常结合T1WI、T2WI、T1WI增强扫描进一步明确诊断。

本文编辑：赵小龙