罗马Ⅳ功能性肠病诊断标准的修改对我国的影响

方秀才

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京 100730

罗马Ⅳ功能性肠病诊断标准的修改对我国的影响

方秀才

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京 100730

罗马Ⅳ强调功能性肠病(functional bowel disorders, FBD)是一组具有相同病理生理机制的连续症状谱，这种概念框架有助于我们更好地理解FBDs中普遍存在的重叠和转换现象。罗马Ⅳ在肠易激综合征的诊断标准中删去了“腹部不适”，调整了功能性腹泻等疾病的诊断频度阈值，提出功能性腹胀和腹部膨胀具有不同的病理生理机制，为各种特异性FBD诊断和治疗提出了切实可行的建议。我们需要充分认识到国人FBD的临床表现特点，结合我国的实际情况灵活应用罗马Ⅳ诊断标准。

功能性肠病；肠易激综合征；诊断标准；罗马Ⅳ

功能性肠病(functional bowel disorders, FBD)是最常见的一类功能性胃肠病，在 2016年颁布的《罗马Ⅳ：功能性胃肠病》教科书中，它包括肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性便秘(functional constipation)、功能性腹泻(functional diarrhea)、功能性腹胀/腹部膨胀(functional abdominal bloating/distension)、非特异性功能性肠病(unspecified functional bowel disorders)和阿片引起的便秘(opioid-induced constipation，OIC)6种疾病。罗马Ⅳ对前5种疾病的诊断标准进行了修订，阿片引起的便秘为新增加的一种疾病。

FBD患者的主要症状有腹痛、腹胀、腹部膨胀、腹部不适、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替，从罗马诊断标准中可以看出不同的FBD只是这些症状的特征性表现或组合，且各种疾病之间存在明显的重叠现象；随着时间的推移(自然病程)或对治疗的反应，各种FBD之间也存在普遍的转换现象。鉴于此，罗马Ⅳ委员会专家提出了FBD的概念框架，即：FBD具有相同的病理生理机制，不同种疾病可以看作是症状的频度、强度和严重程度有所不同的连续的疾病谱[1]。例如，一位便秘的患者，当其腹痛突出且和排便相关时，其诊断属于便秘型肠易激综合征(IBS with predominant constipation, IBS-C)；而在某一阶段当他的腹痛表现不明显，且可随着便秘的改善而缓解时，其最恰当的诊断是功能性便秘，也就是说我们可以将IBS-C和功能性便秘看成是同一组症状谱的两个部分。这样，我们在临床工作中可以淡化各种疾病诊断标准间的相互排斥，对存在重叠、转换或不符合特异性FBD(指IBS、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀/腹部膨胀)的患者在诊断FBD的框架下，针对患者就诊时的主要症状来选择最优的治疗方案。需要指出的是，在临床研究、临床药物试验中，还应该严格纳入明确符合单一诊断的FBD患者，除非是专门针对重叠的研究。

罗马Ⅳ在IBS诊断标准中删去了“腹部不适”，强调“腹痛”是诊断IBS的必需条件。这一修改主要基于以下方面的考虑：因为不同文化背景的人对腹部不适的理解存在差异，例如美国人认为腹部不适和腹痛是一个连续症状谱中不同的严重程度，即腹部不适是轻微的腹痛[2]；欧洲人则认为它们是不同的伤害感受传入所引起的不同症状[1]；美国研究表明，IBS患者对腹部不适的理解也存在很大的差异，它可能包含了腹胀、胀气、胀满、排便急迫感和排便不尽感[4]；在一些非英语语言中，甚至找不到腹部不适对应的词汇。修改是为了避免这种症状相关的异质性和文化异质性对诊断的影响，从西方国家已有的资料推测在诊断标准中删去“腹部不适”并不影响绝大多数IBS患者的诊断[1]。我们在临床工作中发现，绝大多数中国患者能准确区分腹痛、腹胀和腹部不适。最近武汉协和医院进行的一项调查表明，在符合罗马Ⅲ IBS诊断标准的170例患者中有61例因为仅有腹部不适而不能按罗马Ⅳ标准诊断为IBS[4]。我们对北京协和医院IBS数据库中的资料进行分析发现，以腹痛或腹部不适为主要表现的IBS患者，其在症状的严重程度、排便次数和粪便性状、排便伴随症状、精神心理状态和IBS相关生活质量等多方面均无显著性差异，但是以腹痛为主要表现的IBS患者对解痉剂的疗效更明显(摘要已经被2017年美国消化疾病周会议接收)。由此可见，罗马Ⅳ删除IBS诊断标准中的“腹部不适”会使约1/4的患者不再符合IBS的诊断。实际上，罗马Ⅳ委员会并没有提出废止罗马Ⅲ诊断标准的使用，因此现阶段我们仍然可以沿用罗马Ⅲ诊断标准来诊断那些以腹部不适为主要表现的IBS患者，或者根据患者的主要症状诊断为其他的特异性FBD(如功能性腹泻、功能性腹胀)或非特异性FBD。但是，在临床研究中我们要尽量采用罗马Ⅳ标准，或与罗马Ⅳ标准作对照，比较国人IBS的特征及腹部不适和腹痛病理生理机制的异同。用充分的循证学证据表明为了更好地诊治中国IBS患者，有必要在罗马Ⅳ框架下增加“腹部不适类型”，如同感染后IBS这一特殊类型。

腹胀和腹部膨胀是在FBD的诊断中另一组容易混淆的临床表现。罗马Ⅳ在多元文化特征、功能性肠病、治疗试验设计等章节中从不同的角度明确解释了腹胀和腹部膨胀的区别。腹胀(abdominal bloating)是指腹部胀满感、压迫感或气体堵胀，是一种主观感受(症状)；腹部膨胀(abdominal distension)是指可以观测到的(客观的)腹围增大。在罗马Ⅳ诊断体系中，功能性腹胀/腹部膨胀属于同一种疾病(C4)，但其病理生理机制有所不同。引起功能性腹胀的机制包括内脏高敏感和各种原因引起的肠道气体增加(包括不同的食物分解物在结肠内酵解、肠道微生态异常和小肠细菌过度生长、肠道对气体的传输异常、肛门排气减少)、腹部和膈肌的反射异常[5]；而腹部膨胀主要是因为肠腔被气体、液体或固体内容物撑胀和扩张所引起的内脏-躯体反射异常，继而引起膈肌异常收缩伴腹肌异常放松。尽管目前专门针对功能性腹胀和腹部膨胀的治疗性研究资料有限，但罗马Ⅳ对腹胀、腹部膨胀的定义和机制的解释无疑对我们区别处理功能性腹胀/腹部膨胀患者具有重要指导意义。

此外，罗马Ⅳ委员会基于近年的研究资料对多种FBD诊断和分型标准的频度阈值进行了修订，读者可查阅相关资料[1]。对功能性腹泻的诊断标准中症状出现的频度阈值由75%调整为25%，即罗马Ⅲ标准要求“至少75%的排便为不伴有腹痛的稀粪或水样粪”，修改为“25%以上排便为松散粪或水样粪，且不伴有明显的腹痛或腹胀不适”。推测这一修改可使更多以腹泻为主要表现、腹痛或腹胀症状不明显，包括前文所提及的有腹部不适症状的FBD患者可以诊断为功能性腹泻。功能性便秘的诊断标准中，引入了自发排便(spontaneous bowel syndrome, SBM)的概念，即应以患者在未使用药物或其他方式治疗便秘时的每周排便次数为准。近年来，SBM和完全自发排便(complete spontaneous bowel syndrome, CSBM)已作为便秘相关性疾病临床试验中反映排便次数的指标[1]。尽管在功能性便秘的诊断标准中，6个便秘症状(排便费力、排干硬便、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感和每周自发性排便少于3次)的诊断阈值均为“25%以上的排便(周数)有症状”，但在美国的调查资料显示便秘症状在普通人群中的发生频度是有所不同的，例如需要手法辅助排便和SBM少于每周3次发生频度较低(10%～20%)，而排便费力和排便不尽感的发生频度较高(30%)[6]；在功能性便秘患者中各个便秘症状的发生率也有差别，且存在明显的地区差异。因此，我们在临床工作中要灵活应用功能性便秘诊断标准，充分考量患者最主要的便秘症状、患者的感受及其可能的病理生理机制，从而为患者选择最优的治疗方案。

罗马Ⅳ教科书中对将OIC等病因明确的疾病纳入功能性胃肠病的范畴作出了明确的解释[1]。随着阿片类药物治疗癌症性疼痛和非癌症性疼痛的日益增加，其带来的便秘问题日趋常见。OIC的病理生理机制和功能性便秘有很多类似之处，目前对OIC的治疗方法也与功能性便秘有很多类似之处，除缓泻剂外，鲁比前列酮(lubiprostone)，一种肠道氯离子通道活化剂，可有效治疗慢传输型功能性便秘和OIC。

在FBD的诊断标准中，并没有强调必须要首先排除器质性疾病的诊断，但罗马Ⅳ专家对每种疾病的诊断均提出了详细的建议，包括病史采集的要点、相关的警报征象、体格检查的重点、有针对性地选择实验室检查、结肠镜检查的适应证、特殊的功能检查和鉴别诊断检查，这些内容对指导我们在临床和科研中使用罗马Ⅳ诊断标准提供了很好的指导。需要指出的是，结直肠癌在美国人群中的发病率远高于中国人，因此美国有严格的结直肠癌筛查制度，在FBD患者中结肠镜筛查的适应证推荐意见显然不能借用至我们的临床实践，但我们也要充分注意到我国结直肠癌的特点(<45岁以下结直肠癌所占比例高，且大多数年轻患者为进展期癌)[7]，掌握好有肠道症状患者结肠镜检查(复查)的时机。对存在警报征象的患者要有针对性地选择辅助检查，并掌握好辅助检查的度[8]。在中国，乳糜泻少见，乳糜泻血清学检查尚未成为常规检查项目，这些都是我们在临床上使用罗马标准时需要认识和考虑到的问题。

罗马Ⅳ对FBD诊断标准的修订旨在更好地诊断这类患者，指导临床医师提高治疗效果。治疗的原则是基于减轻或缓解令患者最烦恼的肠道症状，以IBS-C和功能性便秘为例，对IBS-C的治疗主要是缓解患者的腹痛，可优先选择解痉剂，必要时使用抗抑郁药；而对中-重度功能性便秘患者，渗透性泻剂和促动力药(如5-HT4受体激动剂)的效果最为明显。对不同亚型的IBS、功能性腹胀和腹部膨胀的患者也要从临床症状的特点和可能的病理生理机制的角度选择治疗。在罗马Ⅳ的补充教材《功能性胃肠病多维度临床剖析(MDCP)》”中，提出了从罗马Ⅳ分类诊断、临床表现补充、对日常生活的影响、精神心理学表现、生理特征和生物学标志等方面对患者进行全面评估，制定治疗方案。当然，在选择这些治疗方案时，我们也要充分考虑到我国的资源特殊性和我们独特的经验，在罗马Ⅳ中有关中医中药治疗FBD的介绍篇幅非常有限，但中医药是我国常用的治疗方法；现阶段在我国用非药物的精神心理方法来治疗功能性胃肠病尚不普及。

应该说，罗马Ⅳ对FBD诊断标准的修订充分收集了近10年来自全球的研究资料，同时也考虑到了临床实践和不同文化、语言的特殊性和普遍适用性。目前《罗马Ⅳ：功能性胃肠病》(中文翻译版)已经出版，相信罗马Ⅳ将对我们的临床实践起到积极、全面的指导作用。我们在组织翻译罗马Ⅳ的过程中也意识到罗马Ⅳ所引用的我国的相关研究资料较少，文化差异、语言翻译和医疗资源的特殊性是无法避免的因素。我们需要结合专家们提出的“FBD未来研究的关键问题”的建议和国人的特殊性研究我国各种FBD临床表现的特殊性及其病理生理机制、是否存在新的特异性的生物标记物，设计严谨的研究证明中医药在FBD诊断和治疗方面的优势价值，为罗马委员会今后制定适合我国患者的诊断标准提供有力的循证学资料，造福广大的功能性胃肠病患者。

[1]Drossman DA. 罗马Ⅳ：功能性胃肠病(中文翻译版)[M]. 4版. 方秀才, 侯晓华主译. 北京： 科学出版社, 2016.

[2]Sach J, Bolus R, Fitzgerald L, et al. Is there a difference between abdominal pain and discomfort in moderate to severe IBS patients? [J]. Am J Gastroenterol, 2002, 97(12): 3131-3138.

[3]Spiegel BM, Bolus R, Agarwal N, et al. Measuring symptoms in the irritable bowel syndrome: development of a framework for clinical trials [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32(10): 1275-1291.

[4]Bai T, Xia J, Jiang Y, et al. Comparison of the Rome Ⅳ and Rome Ⅲ criteria for IBS diagnosis: a cross-sectional survey [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2017, 32(5): 1018-1025.

[5]Mc Williams SR, Mc Laughlin PD, O’Connor OJ, et al. Computed tomography assessment of intestinal gas volumes in functional gastrointestinal disorders [J]. J Neurogastroenterol Motil, 2012, 18(4): 419-428.

[6]Whitehead WE, Palsson OS. Report on the Rome Ⅲ normative gastrointestinal symptom survey [M]. Chapel Hill: University of North Carolina, 2013.

[7]中国抗癌学会结直肠癌专业委员会.中国结直肠癌住院病例临床病理特点及变化趋势[C]. 天津: 第十三届中国科协年会论文集, 2011.

[8]方秀才. 我国肠易激综合征的诊断现状[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(7): 438-440.

(责任编辑：马 军)

Do the changes of Rome Ⅳ diagnostic criteria for functional bowel diseases impact our practice?

FANG Xiucai

Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

A new conceptual framework of functional bowel disorders (FBD) is used by Rome Ⅳ experts to explain FBDs as a spectrum continuum from pathophysiologic mechanisms, which might help us to understand the common overlapping and transition between different disorders in FBD patients. In the Rome Ⅳ criteria, “abdominal discomfort” was deleted from irritable bowel syndrome diagnostic criteria, the frequency thresholds for functional diarrhea and other specified disorders were adjusted. Functional abdominal bloating and distension have different pathophysiological underpinnings. The committee also provides practical recommendations of diagnosis and treatment for specified FBD. We need to recognize the characteristics of symptoms and pathophysiologic mechanisms in Chinese patients with FBD while we apply the Rome Ⅳ criteria in our clinical practice.

Functional bowel disorders; Irritable bowel syndrome; Diagnostic criteria; Rome Ⅳ

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.001

述评

方秀才，主任医师，教授，研究方向：功能性胃肠病、胃肠动力性疾病的诊治。E-mail:fangxiucai2@aliyun.com

R574.4

A

1006-5709(2017)05-0481-03

2017-02-23