胫骨平台后髁骨折的手术入路与内固定的临床研究

陈伟兵，戴 勇，曾丽雅

（东莞市清溪医院，广东 东莞 523660）

胫骨平台后髁骨折的手术入路与内固定的临床研究

陈伟兵，戴 勇，曾丽雅

（东莞市清溪医院，广东 东莞 523660）

目的通过对胫骨平台后髁骨折的影像学检查结果分析，研究治疗胫骨平台后髁骨折的入路手术与内固定的临床效果。方法选取我院35例胫骨平台后髁骨折病例，通过影像学计算出骨折线的角度、骨折块的大小和半月板的损伤情况等等。其中15例后内髁骨折通过前内侧切口复位内固定，15例后外髁骨折通过前外侧入路手术与内固定，5例后内髁骨折与后外髁骨折合并综合治疗。结果35例通过手术，其中手术结果为优的有22例，手术结果为良的有9例，手术结果为差的有4例，优良率为88.6%。结论胫骨平台后髁骨折有不同的骨折类型，需要针对具体情况采取合适的手术入路与内固定方法。

胫骨平台后髁骨折；内固定；入路手术

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验组资料共35例，其中男25例，女10例；年龄22～68岁，平均41岁。骨折原因：因为车祸而受伤26例，因为跳楼而受伤4例，因为打架而受伤5例。其中后内髁骨折15例，后外髁骨折15例，后内髁骨折与后外髁骨折合并骨折5例。

1.2 方法

仅后内髁骨折：在前侧打开切口，切口的进入要通过胫骨内腓肠肌和半腱肌的内侧间空隙进行分离并缓慢进入，逐层对胫骨平台后内侧侧髁骨骨折的部分得以露出，根据影像学检查所得出的骨折线角度和骨折块的大小，在胫骨平台从正面或侧面放入螺钉用来固定，通常情况下是2～3枚。

仅后外髁骨折：在后外侧打开切口，沿着胫骨的外侧髂胫束前缘将骨膜分离，然后把外侧髁骨复位，从胫骨外侧半月板的下端开始缝合。固定方式同上，注意半月板撕裂者要先拉回再固定。

合并后内髁骨折与后外髁骨折：使患者仰卧，从胫骨的正面内侧与正面外侧同时入路，将内侧和外侧平台充分暴露出来，由于内侧的骨块比较大，可以用空心钉固定胫骨后内侧的骨折部分，再修复外侧的骨关节。

1.3 观察项目

根据影像学检查，仅后内髁骨折在侧位拍片时显示为劈裂状，基本移位的程度不明显；在CT的横断面上骨折块的面积占胫骨平台面积的约占一半。

2 结 果

仅后外髁骨折大多是伴有胫骨外侧平台的劈裂骨折，由于骨折块体积小，通常是以局部的缺损为主，与胫骨外侧平台骨折是有联系的，可以看胫骨作是后外侧壁骨折的一部分。合并后内髁骨折与后外髁骨折时，大部分胫骨后外侧的骨折块都是胫骨后内侧劈裂骨折的继续，由于骨折块的体积较大，而且经常会发生胫骨外侧平台的压缩粉碎性骨折。

3 讨 论

3.1 胫骨平台后髁骨折特点

胫骨平台后髁骨折是骨科临床上较为常见的一种骨折，通常是由于患者的膝关节屈曲位受到了翻转的暴力作用导致的。当翻转力通过股骨髁往下与胫骨平台后侧髁进行接触之后，由于力的作用，可能导致胫骨平台后髁的劈裂或缺损。如果力度较大还可能导致胫骨发生位移，从而造成韧带损伤。

3.2 手术入路

由于胫骨平台后髁骨折的位置在胫骨的后侧，所以从前内侧或者前外侧的手术入路都不能很好地对骨折进行复位，所以现在临床上一般都采取后侧手术入路的方式。其中有一种是腘窝后中线“S”形的手术切口。从切开深筋膜之后，把腘窝周围的各个肌腱分别拉开，从内侧和外侧的肌肉间隔处到达胫骨平台的后端，露出骨折的部分。然而这种入路方式的切口造成的创伤比较大，而且还要解剖腘窝多处的神经及血管等等。这样非常容易产生神经损伤和血管损伤。虽然腘窝后中线“S”形入路方式在骨折有很好的临床效果，但是这种方法却至适用于胫骨双侧后髁都骨折的病患，或者是胫骨后髁骨折而且需要以手术来探查神经和血管有无损伤的患者。

我国在胫骨平台后髁骨折的手术入路中，选择在不是大范围地分离软组织的前提下，同时还减少对血管神经的损伤，大部分的临床治疗都选择采用胫骨后内侧的入路方式。胫骨后内侧的入路方式主要是在胫骨内腓肠肌和半腱肌的内侧间的空隙进行分离并缓慢进入，逐层露出胫骨平台后内侧髁骨骨折的部分。这种胫骨平台后内侧髁骨手术入路的方式能够较好地将内侧髁的骨折部分暴露出来，使得主刀医生能够在直视骨折部分的条件下进行骨折的复位。同时，在手术能够看得见的视野范围之内，由于肌肉能够很好地保护好胫骨内的血管和神经，所以在手术的进行过程中对血管和神经的损害就比较小，这样也给手术的整体难度有了缓解。当胫骨后内髁骨折的切口露出之后，会增加胫骨平台后骨折面的软组织的张力，从而对于胫骨平台后侧的全部显露造成了一定的困难，在这种情况下即使将手术的切口再加以延深也无力回天，这样严重限制了手术的整体操作。所以，根据不同情况选择不同的手术入路方式是非常有必要的。

3.3 内固定

因为胫骨平台后髁骨的解剖学形态不够规则，其总是和干骺端有微小的的后倾角，胫骨平台后髁骨折的内固定通常都是选用T型钢板或者L型钢板。在这个实验组中的35例病例的内固定均采用T型接骨板。对于特殊情况的合并后内髁骨折与后外髁骨折通常是在胫骨后内侧使用T型接骨板，在胫骨后外侧使用重建接骨板。在临床操作过程中，胫骨后内侧的手术入路时由于后内侧的暴露较大，使得手术的操作空间变大，从而T型接骨板能够很好地对其进行固定。而相反的是后内侧的手术入路之后的操作空间比较小，因此使用T型接骨板难以达到预期的固定效果。经研究发现，后内侧的固定还是使用T型接骨板能够取得较好的效果。

根据上述研究结果显示，通过胫骨后内侧入路与固定的手术方式，能够最大程度地露出胫骨平台的后髁，使得手术的操作空间有保障，这不失为一种优选的手术入路方式。后期的内固定工作还需根据实际情况进行选择。

[1]叶 方,褚旭峰,叶积飞,兰树华.胫骨平台外后侧髁骨折患者进行不同入路的内固定治疗的临床疗效及预后情况[J].中国现代医生,2017,(06):68-70+74.

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ISSN.2095-8242.2017.061.11895.02

本文编辑：赵小龙