1例右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术患者的护理体会

吴 洁 黄洁清

(广西民族医院心血管内科一区，南宁市 530001)

1例右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术患者的护理体会

吴 洁 黄洁清

(广西民族医院心血管内科一区，南宁市 530001)

目的探索右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术患者的护理方法。方法通过回顾1例先天性主动脉窦动脉瘤破裂患者施行右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术的护理技术及过程，总结该疾病手术患者的护理重点及难点。结果患者施行右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术后，术后恢复良好，痊愈出院。结论实施有针对性的心理护理，严密观察病情变化，加强心律、心率的监测及疼痛护理等，对行右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术患者的康复有着重要意义。

主动脉窦瘤破裂;右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术;护理

主动脉窦动脉瘤是一种少见的先天性畸形，其未破裂时无明症状，一旦发病来势凶猛，是最常见且具有灾难性后果的临床急症［1］。本疾病在临床上比较少见，占先天性心脏病患者的0.31%～3.56%，男性多于女性，发病年龄20～67岁［2］。目前我国普遍采用的是外科手术治疗方法，基于本病的特殊性，我院心血管内科于2016年6月8日为1例先天性主动脉窦动脉瘤破裂右冠状动脉窦－右心瘘的患者施行右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术，并取得成功，术后恢复快，患者于6月21日痊愈出院，现将其护理方法及经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者张某，男，32岁，于2016年06月06日15时40分因“反复胸闷18 h”急诊入院。入院时神清，精神差，口唇及上胸部发绀，血压偏低，HR 104次/min，胸骨左缘三、四肋间可闻及4/6级连续性杂音，自诉18 h前剧烈运动时突然出现胸闷不适，伴头晕、冷汗、气促，伴反复呕吐，呕吐物为胃内容物，给予多巴胺升压、硝酸甘油、磷酸肌酸钠营养心肌，下书面病重通知，床旁心脏彩超提示:主动脉右冠窦破裂破入右房?目前患者无心衰急性发作，行主动脉CTA提示:不除外主动脉窦瘤破入右心室。经治疗，其血压较低，仍需多巴胺维持，病情较前稍稳定，有行右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术指征，无相关禁忌，拟行“右冠状动脉窦－右心室瘘封堵术”。强调注意细致操作，预防致命性心律失常及心衰发生，术前做好充分准备。

1.2 手术方法 局麻下穿刺右股动脉，导入6F鞘，将6F猪尾巴导管送入冠状动脉窦，在左前斜60°体位下进行动脉窦造影，在右冠状动脉窦底部可见造影剂经瘘窦流入右心室，缺损10～12 mm。退出猪尾巴导管，穿刺右股静脉。经股动脉导入6FJL 3.5右冠状动脉造影管，导入超滑导丝，导丝通过右冠状动脉窦－右心室瘘口到达上腔静脉。通过右股静脉将套篮导入上腔静脉;用套篮抓捕并套牢导丝后由股静脉套出，建立轨道，退出股静脉鞘管后经股静脉送入8F输送鞘，经过右冠窦－右心室瘘到升主动脉，退出导丝及扩张管，经输送鞘送入14 mm封堵伞，封堵成功，造影无分流，左右冠脉血流好转;患者血压明显上升，脉压差缩小，听诊心脏杂音消失;释放封堵伞，术后用猪尾巴导管再次行心室造影，未见封堵处血流信号，加压包扎，返回病房。

1.3 手术结果 患者成功植入封堵器，主动脉窦动脉瘤破裂口封堵止血效果良好，自诉胸闷胸痛症状缓解，术后恢复良好，未发生严重并发症，于2016年6月21日康复出院。术后随访患者情况良好，复查CT显示封堵器位置固定未发生移位，未见血栓形成。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 遵医嘱予患者心电、血压、血氧饱和度监测，持续中流量吸氧，密切观察生命体征，持续监控呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。嘱患者绝对卧床休息，避免情绪波动，避免用力排便、剧烈咳嗽、翻身等用力过猛的动作，协助患者进食，指导其少量多餐，进食高能量、高蛋白的易消化食物，多吃新鲜蔬菜、水果和一些富含纤维素的食物。此外，术前禁食10 h、禁饮8 h，遵医嘱予镇静剂，保证其充足的睡眠，协助完善查血常规、凝血、生化全套、肝肾功能、肺功能、心电图、心脏彩超、主动脉CTA等检查;给患者行两侧腋窝、右侧腹股沟、会阴部皮肤备皮，进行抗生素和碘过敏皮试。

2.1.2 心理护理 患者因突然起病，疼痛剧烈伴有濒死感，加之对疾病的相关知识不了解，对陌生环境的不适应，会产生心理障碍，出现恐惧、烦躁、焦虑、紧张及悲观等情绪，导致血压和心率波动大，夹层进一步破裂，不利于疾病的控制和治疗。因此，要加强心理护理，主动关心体贴患者，耐心听取诉说，切实了解其主观感受和需要，告知治疗方式、护理方法、手术的可行性、优点及预后等，缓解其紧张恐惧的情绪，树立战胜疾病的信心，尽快适应角色，化被动为主动，积极配合治疗。

2.2 术中护理

2.2.1 物品准备 准备好手术中所需要的各种物品，如6F鞘、8F鞘、猪尾巴管、封堵器、多功能监护仪、除颤仪以及一些手术必备的器械，备好利多卡因、多巴胺、阿托品、吗啡等抢救药品，确保抢救物品的完好。

2.2.2 其他准备 协助患者取平卧位，连接好中心吸氧，行心电、血压、血氧饱和度监测，快速建立静脉通道，插尿管排空膀胱，利于术中观察尿量，并常规消毒双侧腹股沟区的皮肤。

2.2.3 协助拔鞘 术后容易发生出血不止的并发症，要协助医生拔出鞘管后压迫股动脉止血，压迫时间为15 min，观察穿刺口无血肿、无渗血后用弹力绷带加压以“X”型包扎，注意检查肢端血运情况，确定可触及足背动脉，在医护人员的护送下安全回到病房。

2.3 术后护理

2.3.1 严格限制活动 因手术过程中肝素化，穿刺股动脉容易出血。安全回到病房后，要绝对卧床休息24 h，认真检查右下肢术口敷料是否干燥，有无血肿、渗血以及肢端血运是否良好，触摸足背动脉的搏动情况，右下肢使用约束带严格制动12 h，沙袋压迫术口6 h，嘱咐患者避免用力排便、剧烈咳嗽、屈腿等动作，预防患者过早活动或者动作过猛导致穿刺部位出血。

2.3.2 严密观察病情变化 术后早期是最容易发生心律失常、出血以及感染等并发症的阶段，需要给予心电、血压、血氧饱和度持续监测，密切观察其心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，每小时观察患者右下肢术口情况。另外，需要注意观察有无出现封堵器脱落的临床表现，比如突然出现胸痛、胸闷、心悸、剧烈咳嗽、面色苍白等现象，听诊心前区有持续性吹风样杂音者，立即报告医生进行处理，及时通知B超室行床旁心脏彩超检查，如确为封堵器脱落，必须立即行介入置入抓捕器抓捕或开胸取出脱落的封堵器［3］。

2.3.3 预防感染 手术过程中不仅进行有创穿刺，还植入封堵器，机体容易产生异物刺激或者排斥反应，在建立动、静脉轨道的过程中所使用的导管、导丝、鞘管等，操作复杂、时间长，术后易造成感染［4］。因此应常规抗感染治疗，每天对术口进行消毒，保持局部皮肤清洁干燥，定时测体温，嘱咐患者多饮水，2 h内至少饮水2 000 mL，预防感染，也利于将体内的造影剂排出，保护肾功能。

2.3.4 抗凝治疗的用药护理 封堵器植入后，穿刺的动脉和静脉内膜易发生血小板凝集而形成血栓，进而堵塞血管或者脏器，危及生命安全。因此，术后须严格进行抗凝治疗。本病例不仅在术前口服肠溶阿司匹林300 mg和波立维300 mg，术后也口服肠溶阿司匹林100 mg，皮下注射低分子肝素钙5 000 Iu 2次/d，连续5 d。用药期间注意观察患者是否出现不良反应，观察其皮肤黏膜、皮肤温度、术口以及排泄物是否有出血倾向或者出血现象，同时注意观察侧瞳孔大小，如有异常情况立即报告医生进行处理，警惕脑栓塞的发生，确保患者生命安全。24 h后则鼓励做早期活动，预防下肢静脉血栓形成。

2.4 健康指导 本病例出院后仍需长期坚持服药和护理，因此要对患者及其家属进行详细健康指导。指导患者出院后要注意休息，培养良好的生活习惯，3个月内避免重体力活和剧烈活动，保持心情愉悦，按时服抗凝药(即口服肠溶阿司匹林100 mg)，不可自行停药，或者增减药量，晨起刷牙有出血现象，或者皮肤黏膜有出现倾向的，要及时到医院来就诊，1个月、3个月和半年定期到医院进行复查。

3 小结

先天性主动脉窦动脉瘤破裂起病急，病情比较凶险，严重威胁着患者的生命安全。以往的治疗经验多数是进行外科开胸修补术，创伤面积大，感染的风险高，输血多，费用高，术后恢复期长。本例采用内科肝素化介入治疗的方法，植入封堵器封堵破裂口，治疗效果良好，患者术后恢复快、创伤小、风险小、经济实惠，是值得在临床上推广的治疗方法。其护理重点为实施有针对性的心理护理，严密观察病情变化，加强心律、心率的监测和疼痛护理等。

［1］庞秀清.主动脉夹层动脉瘤患者支架植入术的护理观察［J］.微创医学，2012，7(2):205－206.

［2］汪曾炜.心脏外科学［M］.第1版.北京:人民军医出版社，2003:678.

［3］李中清.封堵器介入治疗膜部室间隔缺损患者的护理［J］.护理学杂志，2006，21(7):41－43.

［4］耿素萍，王福安，蔡明玉，等.主动脉夹层动脉瘤支架植入的手术配合及护理［J］.实用临床医药杂志，2011，15(2):14－15，18.

R 473.5

A

1673-6575(2017)01-0152-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.54

2016-11-08

2017-01-05)

吴洁(1984～)，女，本科，护师，研究方向:心血管疾病护理。