单孔胸腔镜手术在治疗胸部疾病中的研究进展▲

刘 涛 冯 旭

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530007)

单孔胸腔镜手术在治疗胸部疾病中的研究进展▲

刘 涛 冯 旭*

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530007)

单孔胸腔镜手术是胸外科微创技术的重要标志之一，其手术时不使用腔镜套管，操作时避免了对肋间神经的挤压和损伤，减少了并发症。然而，此技术操作者必须具备良好的腔镜手术基础，本文就单孔胸腔镜的手术入路、治疗病种、麻醉方式等作一综述。

单孔胸腔镜;胸部疾病;综述

微创外科是当前外科领域的重要组成部分，更是当前外科研究和发展的热点。微创手术的手术器械、手术技术日益个体化及多样化，更加微创或无创的手术入路，是临床外科医师不懈追求的方向，单孔胸腔镜手术的开展较传统胸腔手术更加微创化。本文将围绕单孔胸腔镜定义与历史沿革、入路及胸部疾病的运用、麻醉方式等作一综述。

1 概述

单孔胸腔镜手术目前暂无统一认识的概念及标准定义，单孔胸腔镜手术主要包括三层内容:一是单切口，长度小于5 cm，一般3～5 cm;二是全胸腔镜下完成手术操作;三是操控孔不使用肋骨撑开器开肋间隙，肋间隙由欣皮护等皮肤保护装置软性撑开。同时，单孔胸腔镜手术中的“单孔”的英文翻译亦尚无统一名称，目前使用的翻译包括“single port”、“single-trocar”、“uniportal”、“singleincision”、“single-port”等。

意大利学者Migliore等［1，2］在1998年率先开展单孔胸腔镜手术。而胸腔镜手术概念直至2004年由Rocco等［3］率先提出。随后，Rocco等［4］报道了600余例经单孔胸腔肺楔形切除、活检;Gonzalez团队在全球率先开展了一系列经单孔胸腔镜手术，包括从肺外科(开展经单孔胸腔镜全肺切除术至肺段切除术)到气管外科(气管肿瘤切除术)及纵隔外科(经单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术)［5～10］。Hsu等［11］及Wang等［12］率先报道了多中心经单孔胸腔镜肺癌根治术的研究结果，其结果与多孔胸腔镜比较，围手术期从手术时间到出血量基本一致，无统计学意义。谭黎杰教授在国内较早开展单孔胸腔镜手术，朱余明等率先大规模开展单孔胸腔镜肺叶切除及经剑突单孔胸腔镜肺叶切除术，并开展首次单孔胸腔镜手术培训班［13～17］。

2 手术入路

单孔胸腔镜在仅有的一个切口完成所有操作，目前主要的手术入路包括经肋间单孔胸腔镜手术和经剑突单孔胸腔镜手术:①经肋间单孔胸腔镜手术，是经肋间单孔胸腔镜手术的最佳切口，可以依据肿瘤所处的部位、肿瘤大小选择切口位置。但是对处于尝试经单孔胸腔镜手术，腋前线及腋中线之间的第五肋间为最佳切口位置。其原因是:若选择第五肋间上一肋间即第四肋间作手术切口，切割缝合器通过肺门组织困难，容易损伤肺门血管，若选择第五肋间下一肋间即第六肋间作手术切口，手术器械与肺门血管、支气管之间的夹角太小，操作困难;同时，选择第5肋间作为切口，若腔镜无法完成手术时需要中转开胸时，可直接延长第5肋间切口进胸继续手术［18～20］。②经肋间的胸腔镜手术优势在于胸壁到胸内操作距离短，容易暴露，操作相对方便，但存在容易引起术后慢性疼痛及胸壁麻木的缺点。为避免经肋间单孔胸腔镜手术带来的弊端，剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术由Gonzalez D等［21］在2014年8月率先开展，同时赵德平、蒋雷开展剑突下单孔胸腔镜肺叶、纵隔肿瘤及双肺切除等手术［22～24］。经剑突下单孔胸腔镜手术优点:①在做手术切口时不损伤肋间神经，因此，可以避免肋间神经损伤引起长时间的胸壁切口疼痛;②经剑突胸腔镜手术能经一个切口完成双侧胸腔手术，尤其适合目前双原发肺癌和多汗症的双侧肺叶切除及交感神经链切断。经剑突下单孔胸腔镜由于从剑突到胸膜顶的距离决定了经剑突单孔胸腔镜需特制的加长的腔镜器械(一般价格昂贵)，器械的要求限制了经剑突单孔胸腔镜手术的推广;③因左侧胸腔解剖结构原因(心脏位置)，经剑突完成左侧胸腔手术时，器械压迫心脏导致操作不能顺利完成，右侧胸腔手术则较左侧方便;④经剑突单孔胸腔镜手术在清扫纵隔淋巴结及上叶手术操作亦较为困难，尤其是上叶血管损伤导致出血时经剑突路径手术处理十分困难［23，24］。

3 单孔胸腔镜手术治疗胸部疾病

3.1 单孔胸腔镜手术与肺癌 Gonzalez等［25］首先将传统胸腔镜的其他两个切口去掉，第五肋间1个切口，成功进行了右肺下叶切除术和淋巴结清扫，且未增加手术时间和出血量。因此，Gonzalez等［25］认为，单孔VATS肺叶切除术对选择性病例可行;对于有双孔操作经验的外科医生选择合适的患者可以应用单孔操作，对于经验不多的医师，双肺下叶切除进行单孔VATS是最佳选择，如若技术熟练也可进行其他肺叶切除，如应用单孔VATS成功切除左肺上叶。大量报道已经证实:单孔视频辅助胸腔镜肺叶切除术和全身淋巴结清扫是安全可行的，在疼痛、创伤和恢复方面也有积极的效果，许多胸外科手术中心的胸腔镜手术已经扩展到了单孔胸腔镜肺叶切除、肺段切除、全肺切除术和双肺叶袖式切除术［25～27］。

3.2 单孔胸腔镜手术与胸外伤 随着单孔技术和设备的进步以及医生操作经验的积累，使手术适应证不断扩大，取得了良好的临床疗效。Jutley等［28］应用单孔胸腔镜手术从一个患者胸部摘除了子弹，并检查了肺和胸壁损伤情况。因此，单孔胸腔镜对胸部创伤诊治简单、安全可靠。

3.3 单孔胸腔镜手术与纵隔肿瘤 Wu等［29］率先报道了单孔VATS纵隔肿瘤切除，包括单孔与多孔VATS纵隔肿瘤的对比。近年来进行经剑突下单孔胸腔镜手术治疗胸腺疾病取得了良好的效果［30］，该术式手术视野能很好地暴露，胸腺切除完整，前纵隔脂肪和心包脂肪组织清除彻底，符合该类疾病的手术治疗原则，重症肌无力和常规手术的治疗效果是等同的，达到了微创的目的。单孔胸腔镜胸腺切除术出血量少，术后住院时间短，患者满意度高［30］。一般选择直径小于5 cm、包膜完整无纵隔肿瘤浸润者，肿瘤过大或明显浸润的不适合单孔法［31］。

3.4 单孔胸腔镜手术与手汗症 手汗症患者只需要切断相应的神经，操作简单，因此单孔VATS手术可以更加微创。Chen等［32］首先报道单孔胸腔镜和常规胸腔镜手术临床特征和并发症类似。文献中还报道为了减少单孔胸腔镜手术过程中的出血，应用VasoView装置对3例手汗症患者进行T2～T5神经切断术，效果均良好。Günal等［33］应用单孔胸腔镜手术治疗7例少年初期手汗症患者，术后证明是安全可行的且副作用少。

3.5 单孔胸腔镜手术与气胸 单孔VATS首先应用于治疗气胸，其临床治疗效果与传统三切口相当，但在患者术后生活质量中具有明显优势。Jutley等［34］对35例自发性气胸患者分别采用单孔胸腔镜手术(n=16)和三孔胸腔镜手术(n=19)并进行对比，住院期间单孔VATS组疼痛轻于三孔胸腔镜手术组，且差异有统计学意义(视觉模糊评分0.4 vs.0.8，P=0.04)。Rocco等［35］认为，单孔胸腔镜可以减少患者相关痛苦和降低费用，但应该选择性应用。VATS手术器械自身固有的不足(如TROCA比较硬，器械直径大)，且操作过程中反复从肋间进出，增加并加重了对肋间神经损伤，导致术后患者不适感加重且时间长;另外青年人发生气胸的比例高，对美容要求高，从而促使医师借鉴VATS相关器械应用于气胸治疗，既改善患者术后生活质量又达到美容效果。Gigirey等［36］借鉴单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)切除胆囊经验，该技术不但降低术后切口疼痛及相关症状，且达到美容效果;因而首先将SILS系统应用单孔VATS治疗气胸，发现该技术具有同切除胆囊相同的临床疗效，缩短了住院时间，达到了美容效果，且减少了术后切口疼痛和对止痛药物的依赖。Chen等［37］前瞻性对40例自发性气胸患者分别应用单孔胸腔镜手术(single incision thoracoscopic surgery，SITS)方法(10例)和传统三切口VATS(20例)治疗，结果发现两组手术时间、出血量和切口大小差异均无统计学意义;术后第一个24 h疼痛指数(visual analog scale，VAS)在SITS组均显著优于传统VATS组，且术后48 h患者满意指数在SITS组显著优于传统VATS组。目前对技术的进步促使手术更“微创化”，术后恢复更“快速”。单孔VATS无疑是更“微创化”的探索，而更“快速”康复则需要麻醉更简单、有效。Rocco等［38］应用相似技术使患者在清醒状态下进行气胸手术，使患者在术后1 d出院且降低了费用。

3.6 单孔胸腔镜手术与脓胸 Tander等［39］将单孔VATS应用于儿童肺炎后脓胸清创术，其主要改进是将气球系于12号胃管，先通过胸壁切口放入胸腔，然后向气球充气，形成胸腔内空腔，后置入腔镜系统进行手术。先后有13例儿童接受了手术，只有1例需要增加切口完成手术，均成功完成手术，且无相关手术并发症。4例患儿术后发生自限性支气管胸膜瘘，结果提示此种方法进行脓胸清创方法是安全可行的。

3.7 单孔胸腔镜手术与胸膜疾病、肺小结节 纵隔及肺部结节病理诊断和恶性肿瘤患者准确的临床分期是正确治疗的前提，但病理标本的获得是胸外科和病理医师的难题。这部分患者多数合并有其他疾病，或心肺功能差而不能耐受过大的手术打击。因此，更加微创化的诊断技术(单孔VATS)就能够满足当前临床应用的需要。Brunelli等［40］应用单孔VATS对1例双肺结节且肺功能差的患者同期行双肺结节楔形切除加纵隔淋巴结采样活检，手术顺利，术后对患者肺功能影响小、疼痛轻，认为单孔VATS适用于高危患者的手术诊断和分期。Rocco等［41］从2002年1月至2005年10月对13例纵隔淋巴结肿大而不适合纵隔镜活检或需要重新淋巴结活检患者，应用单孔VATS进行活检，取活组织部位包括主肺动脉窗、隆突下、气管旁和食管旁淋巴结，手术均达到病理诊断的结果，且无死亡和并发症，认为单孔VATS应用于纵隔淋巴结活检安全、有效。有些医师认为可将单孔VATS用于胸膜疾病和胸部结节的诊疗，这无疑可以实现更微创和快速康复［42］，但有些小且位置深的肺内结节，单孔下手指不易触摸到，定位困难。

3.8 单孔胸腔镜手术与食管疾病 目前已有单孔胸腔镜手术治疗食管良性疾病的报道［43］。该研究认为，单孔胸腔镜食管平滑肌瘤摘除术安全、有效，患者损伤小，但此方法对术者、扶镜手要求较高，远期疗效有待大样本研究证实。尚未有治疗食管恶性肿瘤的报道。

3.9 单孔胸腔镜手术与心脏疾病 目前尚未见单孔胸腔镜手术治疗心脏疾病的相关报道，但Rocco等［44］对4例恶性心包积液患者应用单孔VATS开窗引流，均取得良好效果。

4 麻醉方式

单孔胸腔镜手术已演变成十分微创的术式，因此人们也在探索无须气管插管和全身麻醉更微创的可能性。Gonzalez等［45］认为，这对于全身麻醉的高危患者，如高龄或肺功能差的患者十分重要，由于避免了气管插管、机械通气和肌松剂的使用，麻醉引起的副反应降至最低，使得大多数患者术后不需要进入重症监护室。此外，由于手术仅需要单个切口操作，手术中只需要使用局麻和单个肋间隙麻醉阻滞。手术时不使用腔镜套管，并且在手术操作时避免对肋间神经挤压可以减少肋间神经束的损伤。将不插管的麻醉技术和单孔VATS肺癌根治术结合起来将是微创治疗的发展方向。但这种技术必须在有经验的麻醉医师和单孔VATS外科医师合作的前提下共同完成。目前国内何健行教授团队已经开展不插管自助呼吸下包括气管肿瘤切除及隆凸成形等胸外科高难度手术。

5 展望

经单孔胸腔镜手术是胸外科微创术发展的重要标志之一。经单孔胸腔镜手术应在有良好的传统胸腔镜手术的基础上，尤其是经剑突下单孔胸腔镜手术应有经肋间单孔胸腔镜经验的基础上有序地逐步开展经单孔胸腔镜手术，可以减少并发症，使更多患者获益。

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R 655

A

1673-6575(2017)01-0068-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.20

2016-10-25

2016-12-22)

广西科技攻关项目(编号:桂攻科1355005-3-19);广西卫生计生委资助课题(编号:Z2016314)

刘涛(1982～)，女，硕士，主治医师，研究方向:胸部疾病的微创治疗。

*通信作者