三维适形放疗配合伽玛刀治疗食管癌117例疗效分析

常 浩 邵秋菊 齐宇红 梁 军

(第四军医大学唐都医院放射治疗科，陕西省西安市 710038)

三维适形放疗配合伽玛刀治疗食管癌117例疗效分析

常 浩 邵秋菊 齐宇红 梁 军

(第四军医大学唐都医院放射治疗科，陕西省西安市 710038)

目的探讨立体定向放射治疗技术(γ-刀)结合三维适形放疗治疗食管癌的近期疗效。方法采用三维适形放疗配合伽玛刀治疗食管癌(Ⅱ～Ⅲa期)患者117例。其中，男90例，女27例。年龄40～81岁，中位年龄68岁，60岁以上51例。上段食管癌3例，其余114例均为中下段食管癌。照射剂量:三维适形放疗剂量 40～50 Gy，平均46.9 Gy;立体定向伽玛刀放疗 PTV平均剂量1.1～1.2 Gy(50%剂量曲线0.6～0.8 Gy/f，8～10 f)。适形放疗与伽玛刀治疗时间间隔小于30 min。通过比较治疗前后食管钡餐造影及胸部CT等检查评估患者治疗效果。结果117例患者均顺利完成治疗。患者依从性好，未出现出血、穿孔病例。1年局部控制率(CR+PR)70.9%(83/117)，1年生存率66.7%(78/117)，2年生存率52.1%(61/117)。患者多死于肿瘤局部未控所致持续性进食梗阻，最终衰竭死亡。远处转移(肺转移、肝转移、脑转移等)6例(5.1%)。放射性食管炎的发生时间较常规放疗提前(平均15.2 d)，Ⅲ～Ⅳ度放疗性食管炎发生率10.2%(12/117)，经对症处理后均缓解。无放射性肺炎病例发生。结论三维适形放疗配合伽玛刀治疗食管癌安全性好，患者依从性好，近期疗效显著，值得开展关于同步放化疗的Ⅲ期临床试验。

食管癌;立体定向放射治疗;剂量学;近期疗效

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤，中国大陆人口发病率为16.7/10万，居全国各类恶性肿瘤第6位;病死率为13.4/10万，居第4位［1］。放射治疗是食管癌有效的治疗方式之一。随着放射肿瘤学的发展和设备的更新，食管癌放疗有了长足进步。笔者采用立体定向伽玛刀配合适形放疗治疗食管癌取得了较满意的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 资料来源于我科 2013年 3月至2014年4月收治的食管癌(Ⅱb～Ⅲa期)患者117例，男90例，女27例。年龄40～81岁，中位年龄68岁，60岁以上51例。上段食管癌3例，其余114例均为中下段食管癌。

1.2 治疗方法

1.2.1 靶区定义 对于肿瘤体积(GTV)的确定应综合参考多种影像学检查的结果，包括内镜、食管造影、CT、MRI、PET-CT等。CT图像上所见纵隔淋巴结短径大于1 cm，胃周淋巴结短径大于0.8 cm可定义为淋巴结转移。临床靶区(CTV)为GTV上下方向外放3 cm，前后左右外放0.8 cm(外放后应根据解剖屏障作调整)，适形放疗靶区包括相应淋巴引流区域(上段及中段食管癌包括颈部及锁骨上淋巴引流区)。计划靶区(PTV)为CTV外放0.5 cm。立体定向伽玛刀放疗靶区为CTV上下方向外放3 cm，前后左右外放0.5 cm。

1.2.2 照射方式及靶点设置 适形放疗胸中下段食管癌一般采用前后对穿野及两后斜野等中心照射，两后斜野角度分别为120°～130°、220°～230°。保证正常组织受量，其中肺受量V20＜20%，V10＜40%，肺平均剂量小于26 Gy。脊髓最大受量＜45 Gy。立体定向伽玛刀计划布靶尽量采用2 cm直径准直器，可在同一或相邻CT层面布置2～3个靶点，适当调整各靶点间隔，注意保证靶区边缘的剂量分布。

1.2.3 照射剂量 三维适形放疗剂量40～50 Gy，平均46.9 Gy;立体定向伽玛刀放疗 PTV平均剂量 DT 1.1～1.2 Gy(50% 剂量曲线 DT0.6～0.8 Gy/f，8～10 f)。适形放疗与立体定向伽玛刀治疗时间间隔小于30 min。

患者出现放射性食管炎时，服用庆大霉素+地塞米松+利多卡因配制的混合制剂，消炎止疼，10 ml/次，3～5次/d，饭前15 min口服。若患者出现Ⅲ级食管炎，经上述处理不能缓解时即暂停放疗，待患者好转后再继续治疗。

1.3 疗效评价标准 近期疗效:治疗结束后3个月，复查食道钡剂造影片、CT及胃镜等，比较治疗前后肿瘤的大小，按WHO(2002年)肿瘤治疗后统一标准评定，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SB)及进展(PD)，总有效率为CR+PR。放疗反应按RTOG评价，生存率按寿命表法计算。急性放射性食管炎按美国RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)标准评价，急性放射性食管炎0级:与放疗前比无变化;Ⅰ级:轻度吞咽疼痛，非麻醉类止痛药物可缓解;Ⅱ级:中度吞咽疼痛需麻醉类止痛药物;Ⅲ级:严重吞咽疼痛伴有脱水及体重下降，超过原体重的15%，需鼻饲管及静脉补液;Ⅳ级:因疼痛而完全不能进食，出现放射性溃疡、穿孔或瘘。

2 结果

2.1 剂量学特点 三维适形配合伽玛刀患者，三维适形剂量为常规剂量2.0 Gy，立体定向伽玛刀放疗PTV平均剂量1.1～1.2 Gy(50%剂量曲线0.6～0.8 Gy)。两者剂量叠加为边缘剂量2.6～2.8 Gy，中心剂量为3.2～3.6 Gy，剂量差为0.6～0.8 Gy，中心剂量与边缘剂量差为18.7%～22.2%。

2.2 近期疗效 117例患者均顺利完成治疗。放疗期间患者依从性好，未出现出血、穿孔等严重不良反应。随访截止日期为2016年1月，无失访病例。1年局部控制率(CR+PR)70.9%(83/117)，1年生存率 66.7% (78/117)，2年生存率52.1%(61/117)。患者多死于肿瘤局部未控所致持续性进食梗阻，最终衰竭死亡。远处转移(肺转移、肝转移、脑转移等)6例(5.1%)。

2.3 放疗反应 放射性食管炎是本研究中比较常见的不良反应，其发生时间较常规放疗提前(平均15.2 d)。其中Ⅰ～Ⅱ度放射性食管炎发生率23.1%(27/117)，Ⅲ～Ⅳ度放射性食管炎发生率10.3%(12/117)，经对症处理后均缓解。骨髓抑制多为Ⅰ～Ⅱ度，发生率为11.1%(13/117)，均为白细胞下降，经升白细胞处理后好转，放疗继续，无需中断治疗。患者均未见放射性肺炎的发生。

3 讨论

尽管近年来食管癌综合治疗模式的发展较为迅速，但食管癌患者的预后仍普遍较差。文献报道食管癌的可切除率为60.0%～90.0%，但手术病例的5年总生存率仅为10.0%～25.0%［2］。单纯放射治疗中、晚期食管癌5年生存率在10.0%左右。殷蔚伯等［3］曾报道放疗后因局部未控或复发占84.9%。可见放疗后失败的原因仍以局部复发或未控为主。

3.1 提高单次放疗剂量可提高食管癌放疗的疗效 如何增加食管癌肿瘤的局部控制率一直是难题。近年随着适形调强放疗技术的出现及立体定向放疗技术的发展，很多放疗专家对单次大剂量的低分割放疗方法进行的探索，取得了很好的效果。傅小龙等［4］在18FDGPET/CT的引导下，应用同期推量调强放射治疗技术，(simultaneous integrated boost，SIB)最高剂量组给予食管癌GTV至单次2.8 Gy，GTV总剂量至70 Gy，中位随访时间8.9个月，1年总生存率和局部控制率分别为69.2%和77.4%，较 RTOG 85-01报道的［5］50.0%和56.0%明显提高，而且此方案的放射性食管炎等急性期副反应在可耐受的范围内。傅小龙等［6］较早前的Ⅱ期临床研究也表明，GTV给予总剂量63 Gy，单次剂量2.25 Gy，虽然Ⅲ度放射性食管炎的发生率较以往报道的同步放化疗临床试验结果高(40%vs 18%)，但经过对症治疗患者均能顺利完成治疗计划。Welsh等［7］应用4D-CT(four-dimensional CT)扫描并采用同期推量调强放疗治疗局部晚期食管癌，GTV的平均剂量可达66.9 Gy，较传统的调强放疗治疗计划剂量52 Gy提高了28%。肺的平均剂量和V20分别减少23%(7.7 Gy v 9.9 Gy，P=0.001)和37%(12%v 19%，P=0.001)。心脏平均剂量减少 30% (22.7 Gy v 32.4 Gy，P=0.001)。可见同期推量调强放疗有效增加了GTV的剂量，同时有效减少了肺和心脏等正常组织受照剂量。

3.2 立体定向伽玛刀放疗在食管癌中的应用 立体定向伽玛刀放疗聚焦照射，肿瘤部位剂量高，周边正常组织受量低的特点，理论上讲可以起到与同期推量调强放疗相当的剂量学效果。虽然伽玛刀已应用于食管癌的治疗，特别是区域淋巴结转移的患者［8，9］。但一般认为，立体定向伽玛刀放疗不适合作为串联器官食管癌的治疗［10］，其疗效及并发症与加速器治疗有很大的差异，较多的食管穿孔限制了伽玛刀的应用。黄永德等［11］认为，传统的全程食管癌伽玛刀治疗模式穿孔及疗效下降的发生率都很高，其剂量分布有明显的热点与冷点，无法达到只杀伤肿瘤而保护正常食管的效果。如果改变传统的伽玛刀治疗模式是否会减少并发症的发生并提高食管癌治疗效果。郭化东等［12］探讨了食管癌不同治疗方式的效果，分为传统伽玛刀治疗组(60% ～70%的剂量线包括靶区，3.5～4.5Gy/次，3次/周，共10～12次)，适形配合伽玛刀治疗组(先给予直线加速器普通次放疗38～40 Gy/19～20次，再给予伽玛刀经典治疗局部肿瘤加量，3.5～4.0 Gy/次，共4～5次)及伽玛刀小剂量密集布靶组(65%～70%的剂量线为参考剂量线，每次周边2 Gy，5次/周，共20～22次)。结果显示，传统伽玛刀治疗组1年生存率36.8%，后两组分别为72.4%和71.4%，后两者放疗方案明显占优。且后两个方案均无Ⅲ～Ⅳ级放射性食管炎的发生，传统伽玛刀放疗组为15.8%，Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎的发生率后两个方案分别为41.4%和53.6%，虽然作者在文中推荐伽玛刀小剂量密集布靶的单纯伽玛刀放疗模式，但适形放疗配合伽玛刀组生存率与单纯伽玛刀相当，且放射性食管炎发生率更低，似乎更值得推荐。笔者前期研究显示［13］，采用立体定向伽玛刀放疗与常规放疗相结合，近期的有效率达87.5%，局部复发率仅为18.1%，明显低于文献报道，1、2、3年生存率也得到明显提高。

本研究采用三维适形放疗配合病灶局部伽玛刀放疗取得了很好的疗效，充分利用了伽玛刀聚焦照射的优点，即肿瘤部位剂量高，周边正常组织受量低的特点，同时配合单次常规剂量的三维适形放疗。这样就避免了单用立体定向伽玛刀放疗治疗食管癌导致的病灶局部剂量梯度过大的缺点。研究结果显示，适形放疗配合伽玛刀治疗食管癌Ⅲ ～Ⅳ度放射性食管炎的发生率为10.2%，经暂停放疗并对症处理患者均可顺利完成放疗计划。同时，两者配合缩短了总治疗时间，避免肿瘤细胞的加速再增值及再群体化。患者的依从性较单纯适形放疗更好，所有的患者均能顺利完成治疗计划。

总之，与单纯行立体定向伽玛刀相比，三维适形放疗配合伽玛刀放疗剂量梯度差明显减低。肿瘤平均剂量可达到DT 3.0～3.2 Gy。在计划设计方面，通过采用多个不同大小准直器的多靶点拟合以获得更理想的剂量分布及更好的适形度。所以，三维适形放疗配合伽玛刀放疗提高了单次分割剂量，减少了正常组织受量，两者互相取长补短，达到了很好的效果。

［1］郑荣寿，张思维，吴良有，等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析［J］.中国肿瘤，2012，21(1): 1－12.

［2］Koshy M，Esiashvilli N，Landry JC，et al.Multiple management modalities in esophageal cancer:combined modality management approaches［J］.Oncologist，2004，9(2): 147－159.

［3］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2002:598－622.

［4］Yu W，Cai XW，Liu Q，et al.Safety of dose escalation by simultaneous integrated boosting radiation dose within the primary tumor guided by(18)FDG-PET/CT for esophageal cancer［J］.Radiother Oncol，2015，114(2):195－200.

［5］Cooper JS，Guo MD，Herskovic A，et al.Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer:long-term follow-up of a prospective randomized trial(RTOG 85-01).Radiation Therapy Oncology Group［J］.JAMA，1999，281(17): 1623－1627.

［6］Yu WW，Zhu ZF，Fu XL，et al.Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy in esophageal carcinoma:early results of a phase II study［J］.Strahlenther Onkol，2014，190(11):979－986.

［7］Welsh J，Palmer MB，Ajani JA，et al.Esophageal cancer dose escalation using a simultaneous integrated boost technique［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82(1): 468－474.

［8］葛 宁，詹必红，常 娜，等.替吉奥联合伽马刀治疗食管癌腹膜后淋巴结转移的临床观察［J］.蚌埠医学院学报，2015，40(10):1346－1349.

［9］吴彩珍，黄润生，安有明，等.伽马刀在食管癌术后气管食管沟淋巴结转移瘤中的临床应用［J］.医疗卫生装备，2016，37(5):72－74.

［10］夏廷毅.体部肿瘤伽玛刀治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:105.

［11］黄永德，陈春萍.老年人食管癌伽玛刀治疗后的临床疗效观察［J］.现代医药卫生，2005，21(22):3120－3121.

［12］郭化东，曲卫蓉，李广利.伽玛刀治疗食管癌的最佳模式［J］.广东医学，2013，34(11):1725－1726.

［13］邵秋菊，尹永信，齐宇红，等.伽玛刀结合常规放疗治疗食管癌的临床观察［J］.现代肿瘤医学，2006，14(1): 26－28.

R 735.1

B

1673-6575(2017)01-0084-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.26

2016-11-04

2017-01-05)

常浩(1979～)，男，硕士，主治医师，研究方向:消化道肿瘤的综合治疗。