经导管主动脉瓣置换术中急性冠脉闭塞的危险因素及其处理

刘先宝+高晨阳+王建安

摘 要 急性冠脉闭塞是经导管主动脉瓣置换术中的一种紧急而危重的并发症，一旦发生需立即进行血运重建治疗，否则死亡率较高。本文结合近年发表的相关研究报告，探讨经导管主动脉瓣置换术中急性冠脉闭塞的危险因素及其预防和处理措施。

关键词 经导管主动脉瓣置换术 冠脉闭塞 危险因素

中图分类号：R542.52； R654.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）03-0021-03

Risk factors and management of acute coronary artery occlusion during transcatheter aortic valve replacement

LIU Xianbao*， GAO Chenyang， WANG Jianan**

（Department of Cardiology， the 2nd Hospital affiliated to Medical College， Zhejiang University， Hangzhou 310009， China）

ABSTRACT Acute coronary artery occlusion is an urgent and critical complication of transcatheter aortic valve replacement. In the event of acute coronary artery occlusion， immediate coronary revascularization should be performed， otherwise the mortality is high. This article reviews the risk factors and prevention of acute coronary artery occlusion and its treatment measures during transcatheter aortic valve replacement.

KEy WORDS transcatheter aortic valve replacement； coronary artery occlusion； risk factors

主動脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）的标准治疗方案为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR），但对高龄、合并症多、心和肺功能差或有开胸术病史的AS患者，SAVR并非最佳治疗选择。而经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）可通过外周血管入路（部分通过心尖等其他途径）进行瓣膜置换，不仅效果与SAVR相当，且还具有创伤小、恢复快等优点，为外科手术风险高危或对外科手术有禁忌的AS患者提供了新的治疗选择[1]。自2002年Cribier等[2]完成世界首例人体TAVR以来，TAVR得到了迅速的发展，临床证据不断积累，相关技术不断完善。但是， TAVR的并发症如脑卒中、瓣周漏、传导阻滞、瓣环破裂和急性冠脉闭塞等的预防及处理仍有待进一步的探索。急性冠脉闭塞是TAVR中的一种紧急而危重的并发症，一旦发生需立即进行血运重建治疗，否则死亡率较高。本文结合近年发表的相关研究报告，探讨TAVR中急性冠脉闭塞的危险因素及其预防和处理措施。

1 TAVR中急性冠脉闭塞的危险因素

在早期进行的动物模型实验中，急性冠脉闭塞是TAVR的主要并发症及导致不良结局的原因之一[3]。2006年Webb等[4]首先报告了TAVR可致患者出现急性冠脉闭塞的情况，后一系列临床研究显示此并发症的发生率<1%，但死亡率较高[5]，可能相关的危险因素包括——

1）瓣膜类型 球囊扩张型和自膨胀型瓣膜是目前使用最广泛的两类瓣膜，虽然一系列临床研究显示这两类瓣膜的安全性和有效性相当，但有研究提示在植入球囊扩张型瓣膜的TAVR中出现急性冠脉闭塞的几率较植入自膨胀型瓣膜的TAVR高[6-7]。导致这种差异的原因有：①两类瓣膜的结构不同。球囊扩张型瓣膜的框架采用不锈钢或钴铬合金材料，释放后在冠脉开口处与瓣膜两端的内径相近，而自膨胀型瓣膜多采用镍钛合金材料，且释放后在冠脉开口处较左心室流出道侧向内缩小。②释放方式不同。在钙化程度较重的瓣环中，球囊扩张型瓣膜的径向扩张力大于自膨胀型瓣膜，因此更易推挤钙化的自体瓣膜堵塞冠脉开口。③两类瓣膜在植入时对主动脉窦最小直径和冠脉开口高度的要求不同，这可能是导致在植入球囊扩张型瓣膜的TAVR中更易出现急性冠脉闭塞的主要原因之一。

2）冠脉开口高度和主动脉窦部内径 有研究认为，冠脉开口高度低是TAVR中急性冠脉闭塞的危险因素之一。2012年美国多个相关学会联合发表的TAVR专家共识[8]将左冠脉开口高度<12 mm作为急性闭塞的危险因素，而右冠脉开口通常高于左冠脉，因此其出现急性闭塞的概率较左冠脉低[9]。主动脉窦部内径过小也是TAVR中急性冠脉闭塞的危险因素之一。虽然没有明确的界限，但CoreValve瓣膜的制造商推荐，植入26和29 mm的瓣膜时，主动脉窦部内径最好分别>27和29 mm，这样出现急性冠脉闭塞的几率较低。

3）外科生物瓣再狭窄 外科生物瓣再狭窄后可施行TAVR治疗，以避免二次开胸术带来的风险，这也是TAVR的重要应用方向。有研究显示，在外科生物瓣再狭窄患者中，约有4%的患者会在TAVR中出现急性冠脉闭塞[7]，这可能与外科无支架瓣膜或支架瓣膜瓣叶较长有关，但仍需大样本量的进一步研究的确认。

4）性别 Riberio等[10]发现，女性患者在TAVR中出现急性冠脉闭塞的几率高于男性患者，并认为女性的主动脉窦部内径较小、冠脉开口高度偏低为危险因素。通过术前筛查发现，男性和女性患者的主动脉窦部内径分别为（33.8±3.9）和（29.7±3.1）mm，冠脉开口高度分别为（14.1±2.1）和（12.7±1.8）mm[11]。

5）既往冠脉旁路移植术史 多项研究均显示，有冠脉旁路移植术史的患者在TAVR中出现急性冠脉闭塞的几率较低，这可能与这些患者的桥血管开口位置较高有关[7，12]。

除上述危险因素外，我们在实际工作中也发现，TAVR中急性冠脉闭塞还可能与以下因素有关：①瓣叶的长度超过冠脉开口的高度；②瓣叶钙化分布不均匀，尤其是钙化呈团块状；③植入的瓣膜过高；④窦管交界处高度低。

2 TAVR中急性冠脉闭塞的处理措施

2.1 TAVR中急性冠脉闭塞的症状

TAVR中出现急性冠脉闭塞时，常见症状为严重低血压，半数以上患者的心电图ST段抬高，且其中1/3以上患者会出现心律失常，以室性心律失常为主[13]。所以，一旦患者在TAVR中出现上述临床表现，应尽早完善其主动脉窦部造影以明确诊断。然而，也有TAVR后迟发心肌梗死的个例报告[13]。

2.2 TAVR中急性冠脉闭塞的处理措施

目前认为，TAVR中出现急性冠脉闭塞后需即进行血运重建治疗，其中急诊冠脉支架植入术是其最佳治疗方案。但在一部分患者中，由于较厚且钙化的自体瓣膜阻塞了冠脉开口或植入球囊支架时指引导管及导丝无法正常到位、不易完成冠脉支架植入，此时需及时改行冠脉旁路移植术及体外循环支持。然而，部分研究发现，即使冠脉灌注得以恢复，死亡率仍较高。Riberio等[12]进行的一项多中心研究共纳入6 688例TAVR患者，其中44例术中出现了急性冠脉闭塞。对这些患者的处置方式及预后进行分析后发现，即使成功完成血运重建，这些患者的预后仍然不佳，他们在接受冠脉支架植入术和冠脉旁路移植术治疗后的死亡率分别为22%和50%，而无法完成血运重建患者的死亡率高达100%。

2.3 对高危患者的预防措施

由于急性冠脉闭塞患者的预后差，因此识别高危患者并采取相应的预防措施非常重要。一项小样本量的单中心研究发现，预置导絲保护可减少TAVR中急性冠脉闭塞的发生率[14]。Yamamoto等[15]通过对10例TAVR中急性冠脉闭塞患者的治疗后认为，预置球囊对冠脉血流的恢复更为有利。

3 我们的初步经验

自2013年11月至今，我们已完成了近200例TAVR，其中仅有1例出现急性冠脉闭塞。该患者为二叶主动脉瓣畸形女性，冠脉开口高度>12 mm，主动脉窦部内径接近瓣膜制造商推荐的合适范围的临界值，但瓣叶较长，植入瓣膜后出现了急性右冠脉闭塞。由于过长的瓣膜堵塞了右冠脉，导致导丝无法进入冠脉而无法施行支架植入术，但该患者血流动力学稳定，术中进行的左冠脉造影检查显示其侧支循环形成良好，所以也未选择施行冠脉搭桥术。TAVR后的随访发现，患者恢复良好，这可能与其右冠脉偏小和侧支循环形成快有关。此外，对3例冠脉开口高度低、主动脉窦部内径小、冠脉闭塞风险高的患者，通过在TAVR中采用预置导丝和支架的保护措施，最终均未出现急性冠脉闭塞。其中，对1例左冠脉开口高度仅为5.8 mm的患者，通过采用对其左冠脉预置支架的保护措施，同时采用瓣膜植入深度偏深的策略，结果亦未出现急性冠脉闭塞。

对TAVR中急性冠脉闭塞的预防和处置，我们的经验是：①术前对患者的主动脉窦部进行CT等检查，并作全面、仔细的分析。②选用大小适宜的球囊。在球囊扩张后对主动脉窦部注射造影剂，评估瓣叶钙化团块的移动情况、冠脉是否被堵塞等。③选用小一号的瓣膜。④瓣膜的植入深度偏深些。⑤为高危患者制定详细的预防计划，我们推荐采用预置支架的预防措施。若出现急性冠脉闭塞，可将支架拉至冠脉口释放。⑥在未采用预防措施的情况下，一旦出现急性冠脉闭塞，首先尝试介入方法开通血管。⑦当以介入方法开通血管失败后，若患者血流动力学不稳定，需紧急施行外科开胸搭桥术，此时有心脏外科团队、导管室有体外循环系统备台很重要。

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