以阴囊疼痛为主要表现的胰岛素神经炎一例报告并文献复习

吴海娟，牛小娟，王春雨

以阴囊疼痛为主要表现的胰岛素神经炎一例报告并文献复习

吴海娟，牛小娟，王春雨

目的 探讨胰岛素神经炎的危险因素及治疗方法，提高医师对该病的认识。方法 对收治的以阴囊疼痛为主要表现的胰岛素神经炎1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因口干、多饮、多尿5年，多处皮肤疼痛1 d入院。曾在外院就诊，查尿酮体(+++)，空腹血糖33 mmol/L；血气分析示：pH 7.26，二氧化碳分压20 mmol/L。诊断为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，遂以3 U/h的速度静脉输注胰岛素，同时予补液治疗，6 h后突然出现阴囊、大腿内侧及腰背部疼痛，以阴囊疼痛为重，呈刀割样，难以忍受，遂就诊我院。行实验室、泌尿系及腹部彩色多普勒超声检查，考虑左侧睾丸、附睾炎，予对症治疗效果不佳，阴囊疼痛仍剧烈。后考虑该病可能与胰岛素诱发的胰岛素神经炎有关，调整胰岛素总量并行神经阻滞术，疼痛较前明显缓解，后病情平稳出院。半年后随访，诉疼痛消失，无其他不良反应。结论 胰岛素神经炎临床较少见，控制降糖速度是预防的关键。

胰岛素神经炎；糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；误诊；附睾炎

胰岛素是治疗糖尿病的重要手段，可快速解除高糖毒性，减少或延缓微血管并发症的发生，甚至可诱导“糖尿病蜜月期”。临床发现，少数糖尿病患者在应用胰岛素后可出现以手足烧灼样或针刺样疼痛为主要表现的急性痛性神经病变，首次发现该现象的Caravati将其定义为胰岛素神经炎[1]。近期我院收治以阴囊疼痛为主要表现的胰岛素神经炎1例，为提高临床对该病的认识，寻求更有效的治疗方法，现将结果报告如下。

1 病例资料

男，45岁。因口干、多饮、多尿5年，多处皮肤疼痛1 d入院。5年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，无四肢麻木，无头晕、心悸，无尿急、尿痛及血尿，无多食易饥及体重下降，未诊治。半年后无明显诱因出现恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，无发热、腹泻，就诊我院急诊，查血白细胞19.45×109/L，中性粒细胞0.914；尿酮体(++)，隐血(++)，尿糖(+++)，尿淀粉酶142 U/L；随机血糖19.7 mmol/L；尿酸555.4 μmol/L。摄腹部X线平片未见异常。腹部彩色多普勒超声(彩超)检查示：慢性胆囊炎。血气分析示：pH 7.217，二氧化碳分压(PaCO2)15.2 mmol/L。诊断为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，予对症治疗后血糖平稳出院。出院后自行更换胰岛素(具体不详)，仅根据自觉症状调整胰岛素用量，未监测血糖，体重逐年下降(具体数值不详)。1 d前再次突发恶心、呕吐，在当地医院查尿酮体(+++)，尿糖(+)；空腹血糖33 mmol/L；血气分析示：pH 7.26，PaCO220 mmol/L。诊断为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，以3 U/h的速度静脉输注胰岛素，同时予补液治疗，6 h后出现阴囊、大腿内侧、腹股沟及腰背部疼痛，以阴囊疼痛为重，呈刀割样，难以忍受，无法行走，遂到我院就诊。

查体:体温36.6℃，脉搏86/min，呼吸18/min，血压110/70 mmHg。意识清楚，表情痛苦，轻度脱水貌，被动体位，体型消瘦，体重指数18.42 kg/m2。全身皮肤、黏膜未见异常；心、肺、腹未查及明显阳性体征；生殖器外观未见明显异常；足背动脉搏动正常；四肢肌力、肌张力正常，下肢活动轻度受限，痛觉过敏，音叉振动觉减弱，双上肢痛温觉正常，膝腱反射亢进，病理反射未引出。入院后查空腹血糖9.30 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)10.0%；空腹胰岛素12.5 mU/L，空腹C-肽<3.0 pmol/L；尿糖(+)，酮体(+)；红细胞沉降率39.0 mm/h；C反应蛋白158 mg/L；甲胎蛋白、前列腺特异性抗原、癌胚抗原、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、糖尿病自身抗体、血清抗谷氨酸脱羧酶抗体及抗胰岛细胞抗体均阴性。抑郁自评量表评分为57分。泌尿生殖系统彩超示：左侧睾丸回声不匀，可见片状低回声，左侧附睾回声减低，分布不均，考虑炎症；右侧睾丸、附睾大小及声像图未见明显异常。腹部及双下肢动静脉彩超、颈腰椎及上腹部MRI检查均正常，排除肾结石、颈腰椎病变、肿瘤、下肢血管闭塞及自身免疫病引起的神经性疼痛。初步考虑：①成人隐匿性自身免疫性糖尿病(我院抗体检测阴性，建议到外院检测病人不从，但病情又不符合2型糖尿病的临床特征)；②左侧睾丸、附睾炎；③抑郁状态。继续予胰岛素四针法(总量40 U)及补液治疗，同时针对疼痛先后予头孢呋辛、甲钴胺、双氯芬酸钠、加巴喷丁治疗8 d，空腹血糖波动在7.5～11.7 mmol/L之间，餐后血糖波动在6.6～14.5 mmol/L之间。腰背部及腹股沟疼痛较前缓解，阴囊疼痛未见明显好转，综合分析考虑该病可能与胰岛素诱发的急性胰岛素神经炎有关，故调整胰岛素总量为36 U，并请疼痛科会诊，建议口服盐酸羟考酮缓释片10 mg、1/12 h；氯硝西泮5 mg/d睡前口服。1周后疼痛较前缓解，但持续时间较短，再次请疼痛科会诊，行阴茎背神经阻滞术，术后1 d疼痛较前明显缓解。半个月后空腹及餐后血糖均控制正常出院。半年后随访，诉疼痛消失，无其他不良反应，复查空腹血糖6.8 mmol/L，HbA1c 7.0%。

2 讨论

随着胰岛素应用的增多，由此导致的胰岛素神经炎发病率逐年上升。最新统计显示10.9%的糖尿病患者出现胰岛素神经炎[2]。剧烈疼痛是该病的主要症状，严重时可影响患者的生活、工作，甚至可出现抑郁、焦虑等心理精神疾病[3]。本例在剧烈疼痛的基础上伴发抑郁状态。研究表明该病可加速糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的进展[2]，故及早诊断和治疗对患者预后具有重要意义。

2.1 危险因素 关于胰岛素神经炎的危险因素目前尚未明确，可能与HbA1c下降幅度及速度、饮食及体重、糖尿病类型相关。Gibbons等[2]研究发现若3个月内HbA1c下降2%～3%时，20%的糖尿病患者会发生胰岛素神经炎；当HbA1c下降4%时，80%的糖尿病患者会发生胰岛素神经炎。有研究表明HbA1c下降程度相同时，1型糖尿病、体重下降、饮食不控制或既往有减肥史的患者病情更重[4-5]。本例为成人隐匿性自身免疫性糖尿病，体型消瘦，体重逐年下降，多次发生糖尿病酮症酸中毒，故推测治疗前HbA1c水平较高，在使用胰岛素后血糖下降速度过快，使患者在数小时后出现剧烈疼痛，而非在胰岛素神经炎的一般发病时间(4～8周)出现，这也是本例最初误诊的一个主要原因。

2.2 临床特征 胰岛素神经炎的临床表现无特异性。复习文献发现疼痛多发生在应用胰岛素快速降糖后4～8周内，且疼痛可位于任何部位，以双下肢为主[6-9]。该病疼痛呈烧灼样，伴高发生率的触痛及刺痛，夜间明显，程度不一，多数患者难以忍受，甚至出现行走受限。部分患者可在发生神经痛的同时或之后出现急性自主神经功能障碍，主要表现为体位性低血压、晕厥、胃肠道症状等。实验室检查多完全正常或仅轻微异常，病程长短则因人而异，随着血糖的控制，症状多在6～12个月内消失，无复发。本例以睾丸疼痛为主，继而出现双下肢疼痛，且疼痛导致患者抑郁，严重影响睡眠，在血糖控制半年后疼痛消失，与上述结论一致。

2.3 治疗方法 胰岛素神经炎的发病机制尚未完全清楚，故病因治疗较困难，目前以控制血糖及镇痛等对症治疗为主。

2.3.1 血糖管理：胰岛素神经炎使高糖环境的纠正变得复杂化，如何控制血糖的下降速度目前仍处于探索阶段，最初提出胰岛素相关炎症概念的Caravati认为停止应用胰岛素可使疼痛消失[1]。Chantelau等[10]提出重新恢复高糖代谢环境可改善胰岛素神经炎引起的糖尿病眼病的恶化。除此之外，至今仍未有足够的证据表明维持高血糖状态可成为胰岛素神经炎的治疗策略。

本例因血糖过高，故在治疗中未大幅度减少胰岛素用量，随着血糖逐步趋于平稳，疼痛逐渐缓解，由此可知，不停用胰岛素、不建立高糖代谢环境，胰岛素神经炎的症状亦会随着时间的推移而缓解甚至消失[11]。推测控制血糖数值上的绝对高低不是治疗的主要策略，控制降糖速度才是治疗重点。大部分学者认为3个月内HbAlc下降2%可作为治疗该病的切点[5]。在此基础上，Monnier等[11]建立了一个更为完善的血糖管理方法，即监测HbA1c水平变化、平均血糖波动幅度、空腹血糖和餐后血糖，认为降糖既要改善HbA1c水平，又要兼顾降糖幅度，以减少糖尿病的神经损伤。

2.3.2 疼痛治疗：剧烈疼痛严重影响患者的生活、工作，甚至可引发抑郁、焦虑等心理精神疾病[3]。本例在剧烈疼痛下伴发抑郁，尽管选用了多种作用机制的止痛药，但病变早期疼痛仍难以缓解。研究表明疼痛缓解的平均周期为6～10个月，甚至可长达1年[6]。如此长的治疗周期，使多数患者无法耐受药物的不良反应而放弃治疗，故如何迅速缓解及解除疼痛是临床医师不得不面对的难题。目前临床可供医师选择的有效镇痛药有多种，包括抗惊厥药物、抗抑郁药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、阿片类药物等[12]，但没有一种药物可完全缓解所有胰岛素神经炎患者的疼痛。

目前疼痛治疗药物如下：①抗惊厥药物：常用的有加巴喷丁、普瑞巴林等。研究表明，普瑞巴林以单一给药为主，不需长期的药物剂量调整，成本效益比优于加巴喷丁[13]，故美国神经病学学会推荐其为治疗该病的一线药物[14]。②三环类抗抑郁药物：常用的有阿米替林、丙咪嗪、甲替林等，该类药物可明显缓解疼痛，小剂量使用耐受性好，药价较低廉[15]，因此糖尿病神经病变国际共识小组、欧洲神经科学协会联盟均推荐其为治疗本病的一线用药。因其可增加心源性猝死的风险，故年龄超过65岁及既往有心脏病的患者应慎用。③5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：常用的有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛能有效缓解胰岛素神经炎引起的疼痛[16]；度洛西汀是美国食品药品监督管理局批准的治疗本病唯一的抗抑郁药物[14]。④阿片类药物：常用的有羟盐酸考酮、吗啡、曲马多及右美沙芬等。该类药物有成瘾性，故仅在非阿片类药物治疗无效的难治性病例或间断性剧烈疼痛的患者中方可应用，不推荐长期使用[17]。⑤对于传统药物治疗无效的患者，可考虑行中医治疗、神经阻滞、脊髓电刺激等方法。

本例予抗惊厥、抗抑郁及阿片类药物后疼痛未见缓解，行神经阻滞术后疼痛好转，故临床应根据患者的具体情况选择止痛药物。研究表明胰岛素神经炎所致疼痛可在6～12个月内自行缓解，故止痛药只是缓解急性期症状，并非病因治疗。因此，本病需进行多中心、大样本的试验研究，不断探索病因及病理机制，以期在病因治疗上寻求更为有效的方法。

2.4 误诊原因分析及防范措施 本例在持续应用小剂量胰岛素6 h后出现以阴囊剧烈疼痛为主的症状，与常见的胰岛素神经炎引起的疼痛在起病时间及部位上存在差异，加上泌尿系彩超提示左侧睾丸、附睾存在炎症改变，导致医师误诊。提示在临床工作中应提高对胰岛素神经炎的认识和警惕，对于糖尿病患者在治疗过程中出现特殊部位的剧烈疼痛，在排除其他疾病后应考虑到胰岛素神经炎的可能，尽早确诊，同时需根据患者的血糖情况、心理状态及疼痛症状建立个体化治疗方案，避免或减少误诊给患者带来的痛苦，改善预后,提高生活质量。

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730000 兰州，甘肃中医药大学(吴海娟)；730000 兰州，兰州军区总医院内分泌科(牛小娟、王春雨)

王春雨，E-mail:lzzynfm@163.com

R745.44

B

1002-3429(2017)03-0099-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.036

2016-12-23 修回时间：2017-01-21)